2020年4月22日，FoundationOne CDx（F1CDx）卵巢癌报告中增加基因组杂合性缺失（gLOH）检测功能，成为国内首个可以判断同源重组修复缺陷（HRD）的商用NGS产品。此外，卵巢癌NCCN指南指出复发卵巢癌患者进行分子检测应包括BRCA1/2突变和微卫星不稳定或DNA错配修复检测（若既往未行检测），可考虑HRD状态评估。2020年v1版卵巢癌NCCN指南对一线维持治疗分子检测做了更新，若无BRCA1/2突变，HRD状态可提供PARP抑制剂获益程度的信息（2B推荐）。
卵巢癌——从BRCA突变到HRD
PARP酶是DNA单链损伤修复的关键酶，当PARP抑制剂选择性抑制PARP酶介导的DNA单链损伤修复途径时，未修复的DNA单链损伤在DNA复制时将转化为DNA双链断裂（double-strand breaks，DSBs）。在正常情况下，DSBs可以通过同源重组修复（homologous recombination repair，HRR）途径高效准确地进行修复。BRCA1/2基因是HRR途径中的关键基因，当基因突变导致BRCA1/2蛋白功能失活会引起同源重组修复缺陷，大量的基因损伤无法得到精确修复，错误不断地积累，最终导致细胞死亡。PRAP抑制剂用于BRCA1/2突变肿瘤的协同致死效应已经得到临床的验证。
HRD（homologous recombination deficiency，同源重组修复缺陷）最初用来描述具有BRCA1/2基因突变的患者表现出的无法通过精确的同源重组通路来修复DSBs的状态。然而，随着研究的深入，发现HR通路中除BRCA1/2基因外的其他基因突变、启动子甲基化、乃至一些目前无法确认的机制同样会导致HRD，存在HRD的细胞将无法正常修复DNA的损伤，最终表现为基因组结构的高度不稳定。
LOH（loss of heterozygosity，杂合性缺失）是基因组结构不稳定的一个表型。正常体细胞中有两个染色体组，一对等位基因不同时，就可以说这个基因是杂合的。由于单核苷酸多态性（SNP）的存在，正常体细胞中的基因都具备了成为杂合的可能性。当其中某个等位基因突变或者缺失，导致一对等位基因只剩下其中一个，这个现象就叫做杂合性缺失（LOH）。LOH是基因组损伤的一个标志，检测基因组范围内的杂合性缺失（gLOH, genomic LOH）的比例可以反映HRD状态，进而预测对PARP抑制剂治疗的敏感性。F1CDx通过覆盖22条染色体上324个基因的3500个SNP，计算发生LOH的片段占整个基因组的比例。
图1. gLOH与HRD的关系
Foundation Medicine 在卵巢癌中积累了大量的数据。一项4114例卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌样本进行NGS检测分析的研究中，通过结合BRCA1/2突变和gLOH分数识别不同组织亚型卵巢癌中HRD的分布情况，结果显示，HRD阳性，即BRCA1/2 突变和BRCA 野生但gLOH高（gLOH≥16%）的患者占总人群的41.4%，这些患者可能从PARP抑制剂治疗中获益。
图2. BRCA突变和BRCA 野生但gLOH高的患者比例
HRD阳性卵巢癌从PARP抑制剂获益
ARIEL3研究入组了铂敏感既往未接受PARP抑制剂治疗的复发高级别浆液性或子宫内膜样卵巢癌，患者2∶1 随机分配接受Rucaparib或安慰剂进行维持治疗。入组患者采用NGS分析进行HRR状态分层，分为3种类型：BRCA突变型、非BRCA突变的HRD型、以及两者均阴性。结果显示，BRCA突变组Rucaparib与安慰剂达到统计学差异，中位PFS分别为16.6 vs 5.4个(HR=0.23；95%CI：0.16-0.34；P<0.0001)。在BRCA野生型患者中，使用Foundation Medicine的NGS panel检测gLOH，gLOH高cutoff值为≥16%，HRD阳性定义为BRCA突变型或BRCA野生型但gLOH高。对gLOH高（gLOH≥16%）和gLOH低（gLOH＜16%）进行探索性分析，结果显示，gLOH高的患者Rucaparib获益更多（PFS如图3所示）。后续又分别在Rucaparib和安慰剂组内进行了gLOH分析，Rucaparib组内 gLOH高 vs gLOH低，中位PFS分别为9.7个月 vs 6.7个月(HR=0.70;95% CI:0.50-0.97；P=0.0338)；安慰剂组内gLOH高 vs gLOH低，中位PFS均为5.4个月，无统计学差异。这也进一步证明gLOH是预测biomarker，而不是预后biomarker。基于ARIEL3研究结果，FoundationFocus CDx（已整合入F1CDx）获批用于PARP抑制剂Rucaparib的补充诊断，HRD阳性可以预测Rucaparib治疗获益。
图3. ARIEL3：BRCA 野生型，LOH高/低卵巢癌患者的PFS
除了在铂敏感复发维持治疗HRD相关的研究，PARP抑制剂用于卵巢癌一线维持治疗的临床研究也证实了HRD阳性可以预测PARP抑制剂的疗效。截至目前，已经有多项研究证实了HRD阳性可以预测PARP抑制剂疗效，总结见下表。
表1. 卵巢癌中HRD状态与PARP抑制剂疗效的研究汇总
目前，基于这些研究结果，在2020年v1版NCCN指南推荐中指出，对复发卵巢癌患者除进行BRCA1/2突变和微卫星不稳定或DNA错配修复（若既往未行检测）外，还可评估HRD状态。若无BRCA1/2突变，HRD状态可提供PARP抑制剂获益程度的信息（2B推荐）。
FDA批准情况
目前，用于HRD检测的产品，经过临床验证且获FDA批准的只有两个，Myriad Genetics myChoice Test和FoundationOne CDx（FDA批准用于检测gLOH），然而Myriad Genetics myChoice Test在国内尚不可及。
F1CDx可以检测卵巢癌患者的HRD状态，HRD阳性定义为合并BRCA1/2突变和/或LOH评分高（≥16%），采用F1CDx检测HRD阳性的判读方法如下表2。
表2. F1CDx检测HRD判读方法
中山大学附属肿瘤医院妇科 主任
中华医学会妇科肿瘤学分会（CSGO） 副主任委员
中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 候任主任委员
兼青年委员会主任委员
中国抗癌协会家族遗传性肿瘤协作组 副主任委员
中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP） 副主任委员
中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会 副主任委员
广东省医学会妇产科学分会 主任委员
广东妇科肿瘤学组 组长
越来越多的临床研究，包括卵巢癌一线维持治疗、铂敏感复发后的维持治疗，以及铂敏感复发后线的治疗等研究，其结果的分析表明，HRD能很好地预测PARP抑制剂的疗效，PARP抑制剂疗效预测因子已经从BRCA突变扩展到了HRD。这也就意味着，可以有更多晚期或复发卵巢癌患者有机会从PARP抑制剂的治疗获益。
在2020年最新版NCCN卵巢癌指南中，首次提出对没有BRCA突变的患者，HRD检测可以提供信息帮助判断患者从PARP抑制剂治疗获益的程度。2020版卵巢上皮性癌维持治疗中国专家共识也推荐，初治卵巢癌患者在获得病理确诊后，在条件允许情况下评估HRD状态。这无疑对临床检测提出了新的要求，需要具有临床指导意义的HRD检测方法，帮助临床医生为患者制定个体化的治疗方案。
目前，在临床实践中，对卵巢癌使用PARP抑制剂治疗仍存在一些问题。例如，可能存在忽视患者治疗阶段和生物标志物（BRCA突变或HRD）在用药方面的指导作用，而直接选用PARP抑制剂的情况，其对患者造成经济负担的同时，亦可能影响标准治疗，也有违精准治疗和靶向治疗的原则。此外，对于具有权威性和临床指导意义的HRD检测方法或产品的选择上，很多临床医生也是颇具困惑。
目前在全球范围内，仅Myriad myChoice(检测基因组损伤的模式)和Foundation Medicine F1CDx（检测基因组范围内的杂合性缺失的比例）两个试剂盒在大型Ⅲ期临床研究中得到应用和验证，并被FDA批准用于临床检测。国内的相关产品正在研究中。最近，F1CDx在国内也可以提供HRD的检测结果了，这对于患者和临床医生都是利好消息，高质量的BRCA和HRD检测平台将助力卵巢癌治疗真正做到精准化和个体化。
请您花一分钟参与调研
1. Julia AE, et al. Comprehensive genomic profiling (CGP) with loss of heterozygosity (LOH) to identify therapeutically relevant subsets of ovarian cancer (OC). ASCO,2017.
2. Coleman RL, Oza AM, Lorusso D, et al. Rucaparib maintenance treatment for recurrent ovarian carcinoma after response to platinum therapy (ARIEL3): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2017;390(10106):1949-1961.
3. Mirza MR, Monk BJ, Herrstedt J, et al. Niraparib Maintenance Therapy in Platinum-Sensitive, Recurrent Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2016;375(22):2154-2164.
4. Moore KN, Secord AA, Geller MA, et al. Niraparib monotherapy for late-line treatment of ovarian cancer (QUADRA): a multicentre, open-label, single-arm,phase 2 trial. Lancet Oncol. 2019;20(5):636-648.
5. Antonio GM, et al. Niraparib therapy in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer (PRIMA/ENGOT-OV26/GOG-3012 study). ESMO, 2019.
6. Isabelle RC, et al. Phase III PAOLA-1/ENGOT-ov25 trial: Olaparib plus bevacizumab (bev) as maintenance therapy in patients (pts) with newly diagnosed, advanced ovarian cancer (OC) treated with platinum-based chemotherapy (PCh) plus bev. ESMO, 2019.
7. NCCN Guideline Ovarian Cancer (2020.V1).
8. 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.中国卵巢上皮性癌维持治疗专家共识（2020）. 中国实用妇科与产科杂志.2020;36(3):234-238.
9.FoundationOne CDx™Technical Information.
排版编辑：肿瘤资讯-Frank
苏公网安备32059002004080号
