作者：杨霄霄 马红
单位：首都医科大学附属北京友谊医院
来源： 医脉通肿瘤科
肝细胞癌（HCC）是一种恶性程度高，早期诊断率低，预后差的肿瘤。在世界范围内，其发病率居恶性肿瘤第5位，病死率居第3位。HCC的诊断方法包括超声、多层螺旋CT、核磁共振、肿瘤标志物筛查等。采用肿瘤标志物对高危人群进行筛查，有助于疾病的早期诊断，对预测预后、评估疗效具有指导意义。本文就HCC 的肿瘤标志物研究进展进行综述。
甲胎蛋白（AFP）
AFP 是由卵黄囊和胚胎产生的一种糖蛋白，在胎儿出生后逐渐降至正常。在肝细胞发生癌变时，AFP 再次升高。它是目前协助诊断HCC 最常用的肿瘤标志物。
1AFP 对HCC 的诊断价值
在肝硬化患者中，以20ng/ml为cut-off值，诊断HCC 各期的敏感性为41%～65% ，特异性为80%～94%。在慢性病毒性肝炎患者中，诊断小肝癌（直径＜2cm）的敏感性为33%～65%。而近年来的一项多中心研究发现，以10.9 ng/ml 为cut-off值，诊断早期肝癌的敏感性为66% ，特异性为82% ，提示降低AFP 的cut-off值也许有助于HCC 的早期诊断。约15%的肝癌患者AFP 无明显升高。
2AFP 诊断HCC 的影响因素
AFP 与HCC 的病因及肝脏炎症程度有关。Xiao等对我国新疆301例HCC 患者的研究发现，AFP 水平在非HBV/HCV感染组低于病毒性肝炎组。另一项多中心大样本的研究结果与它一致。AFP 还可能与HCC 的临床病理特点如TNM分期、肿瘤数目、转氨酶水平、有无血管侵犯、预后等有关。除HCC 外，AFP 升高还可见于病毒性肝炎、肝硬化、畸胎瘤等疾病，而病毒性肝炎与肝硬化患者为HCC 的高危人群，故对于这类患者，定期监测AFP 及腹部超声情况，有助于肝癌的早期发现。
甲胎蛋白异质体（AFP-L3）
AFP-L3 仅由肿瘤细胞产生，诊断HCC的特异性高于AFP。
1AFP-L3 对HCC 的诊断价值
一项Meta分析显示，AFP-L3 诊断HCC 的特异性为92.9% ，敏感性仅48.3% 。AFP-L3 诊断HCC 的敏感性与临床分期有关，诊断HCC 的总体敏感性为50% ～60% ，诊断小肝癌的敏感性为35% ～45% ，随着肿瘤增大敏感性增加，诊断直径＞ 5cm 的肝癌的敏感性达80% ～90%。随着检测方法的改进，高敏感性AFP-L3（hs- AFP-L3）诊断HCC 的敏感性较传统检测方法明显提高。一项纳入666例患者（其中HCC 患者270例，肝硬化患者396 例）的研究发现，在AFP ＜ 20ng/ml 时，以5% 为界限值，hs-AFP-L3 诊断HCC 的敏感性为41.5% ，特异性为85.1% ，明显高于传统检测方法检测AFP-L3 的敏感性（敏感性仅为7% ）。AFP-L3 升高需警惕早期HCC 可能。在乙型肝炎、丙型肝炎及肝硬化等高危人群中，AFP-L3 升高可见于直径＜2cm的HCC 患者中。采用影像学方法确诊HCC 的前9个月，AFP-L3 已出现升高。
2AFP-L3 与HCC 生物学特性的关系
AFP-L3 阳性提示HCC 的恶性程度更高，易发生门静脉侵犯及远处转移。研究发现表达AFP-L3 的肝脏肿瘤细胞具有早期血管侵犯及肝内转移的特性。产生AFP -L3 的肿瘤细胞的细胞核Ki67染色阳性的可能性更大，连环蛋白染色阴性可能性大。前者提示肿瘤细胞的恶性生物学特性，后者与肝癌的远处转移有关。AFP-L3 阳性的HCC 多为低分化，且容易发生门静脉侵犯。尽管肿瘤体积小，AFP 水平低，AFP －L3 阳性者仍可能为进展期HCC。
异常凝血酶原（DCP）
DCP 又称PIVKA-Ⅱ。在缺乏维生素K及γ-谷氨酰羧化酶的情况下，肝细胞不能合成正常的依赖维生素K的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），只能合成无凝血功能的DCP。在HCC中，由于癌细胞不能正常合成凝血酶原前体，凝血酶原前体羧化不足，从而生成大量的DCP。根据谷氨酸残基的数目（从0到10）不同，DCP 有多种异构体。
1DCP对HCC的诊断价值
一项Meta分析显示DCP诊断HCC 的敏感性为71%，特异性为84%，受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.8930。Lok 等的一项前瞻性研究发现，以40 mAU/ml 为cut-off值，DCP 诊断早期HCC 的敏感性和特异性分别为74% 和86% ，提高cut-off值，特异性升高，但敏感性下降（100% vs 43% ）。以40 mAU/ml为cut-off值，DCP 可以筛查出小肝癌，但是敏感性较低，仅为31% ，所以需联合其他指标进行诊断。
2DCP与HCC生物学特性的关系
DCP 与肿瘤大小、有无血管侵犯及门静脉转移有关。日本的一项研究发现，在HCC 患者中，随着肿瘤的增大，DCP 逐渐增高；发生门静脉侵犯及肝内转移的患者DCP 明显高于未发生门静脉侵犯及肝内转移的患者，两组的DCP 水平差异有统计学意义。HCC患者发生门静脉侵犯及血管转移，提示已处于肿瘤进展期，预后较差，所以，DCP 也许可以间接判断HCC 患者的预后。
高尔基体蛋白（Golgi protein，GP）73
GP73 是上皮细胞特异性的跨膜蛋白，在病毒感染时GP73表达上调。在正常肝脏汇管区周围的胆管上皮细胞低表达，在大部分的正常肝细胞中不表达。
1GP73 对HCC 的诊断价值
GP73诊断HCC 的敏感性为69% ～82.1% ，特异性为75% ～ 97.4% 。我国一项多中心大规模研究发现，以8.5RU为cut-off值，GP73诊断HCC的敏感性为74.6% ，特异性为97.4% ，均高于AFP（以35ng/ml为cut-off值，敏感性58.2% ，特异性85.3% ）。但部分研究发现GP73诊断HCC 的敏感性及特异性低于AFP，因此GP73的诊断效能仍需要大规模、多中心的临床试验进一步验证。GP73可用于监测HCC 复发。行手术治疗后HCC 患者的GP73水平逐渐下降，复发后GP73再次升高，而肝脏良性病变及其他转移性肿瘤切除术后GP73水平无明显变化。
2GP73与肿瘤的生物学特性的关系
GP73与HCC 患者的肿瘤大小、组织学分化程度及血管侵犯无关。Mao等和Sun等的研究均发现肿瘤直径＞3cm 组与＜3 cm组，肿瘤高分化组、中分化组及低分化组GP73水平差异均无统计学意义。Sun等的研究还发现发生血管侵犯组与未发生血管侵犯组的Sun水平差异无统计学意义。
磷脂酰肌醇蛋白聚糖（GPC）3
GPC3 是一类分布在细胞膜表面的蛋白聚糖，通过磷脂酰肌醇锚定在细胞膜上，通过结合胞外基质、生长因子和蛋白酶等影响信号传递，对细胞生长、分化、迁徙、肿瘤形成及转移有重要作用。在正常人群和肝炎患者的肝细胞均不表达，而在肝癌细胞中呈高表达。一项Meta 分析指出在乙型肝炎和丙型肝炎患者中，GPC3诊断HCC 的敏感性为0.53，特异性为0.77，AUC 为0.82。Liu 等对慢性病毒性肝炎导致的HCC 及肝硬化患者的研究发现，在AFP ＜100μg/L 的早期肝癌患者中，约50%的患者GPC3＞300 ng/L。 以300 ng/L为cut-off值，诊断HCC 的敏感性为47% ，特异性为93.5% 。有研究发现GPC3与肿瘤大小、门静脉侵犯及肿瘤分期等与HCC 预后相关的因素无关。这些研究的样本量相对较少，尚需大样本研究进一步验证GPC3与HCC 的生物学特征以及分期之间的关系。
微小RNA（microRNA，miRNA）
miRAN是一类长约19～25个核苷酸，存在于内源性染色体上的非编码小分子RNA，通过与靶mRNA 的结合，调节靶蛋白的表达，参与调节肿瘤的发生发展。miRNA 表达上调，抑制抑癌基因的表达，充当癌基因的作用；表达下调，抑制癌基因的表达，充当抑癌基因的作用。除各器官组织外，miRNAs可稳定存在于外周血中。本文以下述miRNAs为例说明miRNAs与HCC 的关系。
1miRNAs在HCC 中的诊断价值
miRNA-21是最早发现的与肿瘤相关的miRNAs之一。一项Meta 分析对目前研究较多的miR-21、miR-122miR-223的分析指出，三者区分HCC 与正常对照者的AUC分别为0.9293、0.8128和0.8597。因不同研究得出的结果不完全一致，Yin 等对已发表的有关miRNA诊断HCC 的文献进行Meta 分析，得出miRNA区分HCC 与正常对照者的AUC为0.93（敏感性86% ，特异性86% ），区分HCC 与慢性肝病患者的AUC为0.88（敏感性79% ，特异性83% ）。多项miRNA联合诊断，可能有助于HCC 的诊断。一种miRNA参与多种恶性肿瘤的发生发展过程，所以其诊断HCC 的特异性有待进一步验证。
2miRNA与HCC生物学特性的关系
miR-21通过靶基因PTEN 抑制HCC 的侵袭和转移，研究发现肿瘤组织及血浆中miRNA-21 表达水平与肿瘤的进展程度及预后相关，是肿瘤复发的独立预测因素，与miRNA-21水平、肝纤维化程度及病毒感染状态无相关性。Let-7家族可能通过抑制癌基因影响细胞周期中的关键调节因子，而发挥抑癌基因及抗肿瘤增殖的作用，它的靶基因为高迁移率族蛋白（HMGA2）和Ras基因。在癌组织中，Let-7c表达下调与组织分化程度低、侵袭性强具有显著的相关性，与年龄、性别、HBV 感染情况、AFP 水平、肝硬化、肿瘤数目、肝外转移及门静脉血栓无相关性。miRNA作用于靶基因进而促进肿瘤的生成与进展，根据其发生机制，有望通过靶向抑制相关基因的表达等方法来治疗HCC。
多项肿瘤标志物指标联合诊断HCC
由于各项肿瘤标志物诊断HCC的敏感性或特异性存在一定的局限性，多项研究发现两种或多种肿瘤标志物联合诊断可提高诊断的敏感性或特异性，弥补单一肿瘤标志物诊断的不足。目前，多为AFP与其他血清学指标的联合，包括AFP+AFP-L3、AFP+DCP、AFP+GP73、AFP+AFP-L3+DCP、AFP＋GP73+GGT-Ⅱ、AFP+miRNA 等。
Choi等研究发现AFP、AFP-L3、DCP单独诊断HCC 的AUC均低于三者联合诊断（0.879 vs 0.887 vs 0.8.1 vs 0.939）。在AFP ＜20 ng/ml 的亚组分析中，以5%为cut-off值，AFP－L3诊断HCC的敏感性为71.1% ，特异性为83.8% ；以40 AU/L为cut-off值，DCP 诊断HCC 的敏感性为57.9% ，特异性为95.9% ；两者联合诊断的敏感性明显提高，为92.1% ，特异性轻度下降，为79-7% 。Hou等研究采用Spearman相关分析发现AFP、GP73和GGT-Ⅱ之间无相关性，提示三者联合可以提高诊断的敏感性。随着检测方法的改进、新的肿瘤标志物的发现以及多项肿瘤标志物的联合检测，HCC 的早期诊断率得到提高。有关mi-RNA与HCC 关系研究逐步深入，有利于相关靶向药物的研发、治疗或延缓HCC 的进展。目前除AFP 外，其他肿瘤标志物未普遍应用于临床，它们对HCC 的诊断效能、与HCC 生物学特性之间的关系仍需多中心、大规模的临床试验进一步确认，有助于HCC 的早期诊断、进行肿瘤分期、评估疗效及预后。
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