作者：广州医科大学附属肿瘤医院 郑于臻医生
我是一个医生，主业是治肺癌。
尽管诊断水平在不断提高，但仍有接近1/3的患者，在初诊时就出现了远处转移而被诊断为晚期肺癌。
肺癌分期越晚，说明肿瘤恶性度越高，侵犯范围越广，此时传统的局部治疗手段，比如手术、放疗，就失去了治疗意义。
备选治疗方式有限，而肿瘤恶性度又高，预后差也就可想而知了。
恶性胸腔积液，也是晚期肺癌的一种表现形式，
但它可经过积极的多学科治疗，实现比其他IV期肺癌更好的治疗效果。
但在临床工作久了就发现，很多人在面对同样的问题时，往往会有不同的看法。
在治病方面也是这样。
在郑医生眼中的，“可以尝试多种方案，或许有更好治疗”的恶性胸腔积液，
在其他人眼中，就成了一种只能抽抽放放的顽固病症。
那么本期，郑医生就陪大家唠唠：
面对恶性胸腔积液，
我们应该能做得更好、也活得更久
"什么是恶性胸腔积液？"
恶性胸腔积液，指的是胸水中检测到肿瘤细胞，其反应的是肿瘤结节拨散到胸膜表面的一种情况。
这里强调一下，必须是那些检测到肿瘤细胞的胸水才是恶性胸水，临床上常见的渗出性胸腔积液不在此列。
有数据显示，
美国年新发恶性胸腔积液150,000例；
15%的癌症患者，会在肿瘤演进的过程中出现胸膜转移/恶性胸腔积液；
肺癌是恶性胸腔积液的首要病因，占恶性胸腔积液总人数的36%。
肺癌目前的分期为TNM分期，即基于原发瘤（Tumor, T分期）、淋巴结（Node，N分期）以及远处转移（Metastasis，M分期）而进行的一个分期系统。
恶性胸腔积液属于远处转移，妥妥的IV期肺癌。
"恶性胸腔积液的常见治疗方法"
在最早阶段，针对出现恶性胸膜转移的肺癌患者，有一种非常激进的治疗方式，
全肺全胸膜切除，即把单侧肺，连同脏层、壁层胸膜一并切除，以追求彻底的根治性。
但遗憾的是，分析发现，这种手术创伤太大，死亡率很高，而且即便挺过手术一关的幸运儿，也很难有很好的治疗效果。
……
肿瘤治疗的主流学者反思这种现象，并提出了另外一种观点，
因为其胸膜癌结节广泛播散，肿瘤广泛转移，此时应该开展积极的全身系统性治疗，传统的局部治疗，比如手术、放疗都没有太好的治疗价值。
正因如此，长久以来，在很多地方，恶性胸水的处理手段还是局限在单纯的静脉化疗
“化疗如果有效，胸水自然会减少；
化疗如果没效，那就抽抽放放就可以了，反正也没有太好的处理手段”
奉行这种理念，肺癌合并恶性胸腔积液患者的治疗效果一直不理想，
中位总生存时间波动在4-7月之间。
胸膜结节就像肺癌的潘多拉之盒，一旦打开，释放的将是无尽的邪恶与痛苦。
近年来，随着医学水平的不断进步，靶向治疗逐渐替代化疗，成为合并有靶点突变的恶性胸腔积液患者的首选治疗，也相应地带来了更好的治疗效果。
但是，单纯采用系统性治疗的理念并没有任何转变，唯一的进步只是把之前的化疗，改成现在更加便利、更具有针对性的靶向治疗而已。
但，真的只能如此么？
"胸膜转移的特殊性"
胸膜恶性结节最大的特殊性在于，其生长于一个自然形成的天然腔隙中——胸膜腔。
在人类肿瘤治疗的发展进程中，面对这种生长于自然腔隙内的肿瘤，往往衍生出了一系列具有特点的治疗方式，即灌注治疗。
即通过简单地向腔隙中灌注高浓度的抗肿瘤药物，就可以实现在不影响其他组织器官的正常功能的前提下，实现局部的增效治疗。
比如膀胱癌的卡介苗灌注、脑膜瘤的鞘内灌注、卵巢癌的腹腔灌注……
胸膜结节也有这么一种治疗——胸腔热灌注化疗。
简单概括，胸腔热灌注化疗的抗肿瘤效果效果应该至少与以下三个因素相关：
1. 肿瘤细胞不耐热，而正常细胞耐热，以45℃热水灌注条件下，有助于利用这种温度耐力差，杀灭肿瘤细胞、保全正常细胞；
2. 在封闭的胸腔环境下，化疗药物局部浓度高而血液浓度低，有助于提高局部控制效果而降低毒副作用；
3. 相对高温情况下，细胞通透性增加，化疗药物通透性更好，化疗药物可以渗入肺组织达3-4mm，起到优秀的局部治疗作用。
"胸腔热灌注真的有这么好么？"
规培生小A推门而入，“郑老师，胸腔热灌注化疗真的有你说得这么好？你有没有忽悠呀？换句话说，如果真的这么好？那为什么临床上没有广泛开展？又为什么没有写进NCCN指南？”
郑医生淡定回复道，
“你这些问题问的很犀利，从问的点来说，可以分成以下3个小问题：
Q1：胸腔热灌注的好，有没有实际证据？而不仅仅是嘴上说说，理论可行。
Q2：胸腔热灌注化疗这么好，为什么没有写进NCCN指南？
Q3：胸腔热灌注化疗这么好，为什么没有在临床广泛开展？
Q1：胸腔热灌注的好，有没有实际证据？而不仅仅是嘴上说说，理论可行。
现在已经进入了循证医学时代，凡事都要讲证据。
某种治疗，如果在原理上吹得天花乱坠，但是却没有任何数据来支持其合理性，那么就有可能是忽悠的成分了。
如上图就是一个临床证据分级金字塔，从这个里面我们可以看到不同的临床证据级别，其中级别越高，偏倚越小、数据越可靠。
这是2017年在Medicine发表的一篇meta分析，纳入了5项随机对照临床研究。
从证据级别上来说，妥妥的金字塔顶尖的IA类临床证据！
从最终的结果看，给了胸腔热灌注化疗（hyperthermic intrathoracic chemotherapy, HITHOC）的恶性胸腔积液患者的治疗效果显著要好于那些没给热灌注化疗的患者。
5个随机对照临床研究，那些没上热灌注化疗的人群中位生存时间一般在6个月，而相反，给了热灌注化疗的人群，中位生存时间最低也超过了12月，甚至有一个达到了24月！
Q2：胸腔热灌注化疗这么好，为什么没有写进NCCN指南？
我个人认为，一个能写进指南的治疗，除了要有良好的循证医学证据之外，还有一点很重要，就是应该具备成为一种主流治疗的潜质。
胸腔热灌注治疗作为一种非常规的治疗手段，其在恶性胸腔积液中的疗效，尽管有高级别临床证据、尽管有强烈的数据支持和理论基础，但目前真正在临床中积极开展的医院和临床医生并不多。
临床指南的制定是一个多人协作的过程。在流程上来说，与会专家多为临床医生，其所推荐的治疗都是自己常用的一些处理理念，而这个治疗理念又被证实具有循证医学的强烈支持。非同时满足两者不可。
Q3：胸腔热灌注化疗这么好，为什么没有在临床广泛开展？
在这个问题上，郑医生不得不说，目前许多临床治疗方案之所以能够广泛开展，一个是指南的推动，另一个就是许多高水平平台的影响力。
但是，一个不得不面对的实际问题是，高水平临床医学平台对很多疾病的处理思维，多是随机对照临床研究的处理思维。
在一个临床试验开展过程中，为了比较良好的肿瘤控制效果，是不允许临床研究设计之外的抗肿瘤治疗干预的。
那么就有了这么一个尴尬的事实：
目前不可能会有药厂花巨资推动这么一个看起来在经济上毫无回报的关于胸腔热灌注化疗的临床研究；
目前胸腔热灌注化疗尚未写进指南，我猜测将来应该也不会；
目前在高水平医院，在追求床位周转越来越快的节奏下，胸腔热灌注化疗这个费时费力的不讨好的治疗手段又被旷置了。
正如下图所示，热灌注化疗尽管有魅力，却在整个时代的发展浪潮下被忽视、被孤立了，真是位置尴尬而疗效不尴尬的典型例子。
"一些寄语"
今天之所以写下这些文字，并不仅仅是为胸腔热灌注化疗正名，而是为许许多多那些有着良好效果却没有应有位置的、被主流社会忽略的治疗手段正名。
作为一个临床医生，我们固然需要看指南，却更要明白，指南的背后也是循证医学，也仅仅是循证医学。
指南的价值，与其在于指导治疗，不若在于为我们迅速地搭建起某个领域的知识框架。
从另一个角度来说，一个有着坚实循证医学基础的治疗方法，即便因为各种原因而未能写进指南，但作为临床医生，我们也应该基于自己的理解，在合适的患者有选择性的开展，不至于埋没了这些可能可以带来的疗效。
当然，这考验的就是医生对疾病、对治疗手段本身的理解了。
"一点希望"
已隐去部分可能隐射单位及主治医师信息的内容
这是一个网上问诊的病友和我的聊天记录。
易瑞沙治疗后主病灶退缩，但胸水增加，十分符合局部进展的范畴，经胸水细胞学确诊，予以积极胸腔热灌注化疗应该会有不错的效果。
尽管给了积极的诊疗意见，但家属仍然决定采用单纯的抽抽放放就可以了。
很痛心，也很无奈……
这样的例子一定非常多，我相信；
这样的例子尽量少一点，我希望；
在看到今天的帖子以后，我希望……
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