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【肺癌专委会华中区巡讲】浅谈肺癌的多学科治疗与免疫治疗

2018年05月21日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

“黄鹤楼中吹玉笛，江城五月落梅花”。由中国抗癌协会肺癌专业委员会主办、湖北省抗癌协会协办、华中科技大学同济医学院附属同济医院承办的“中国抗癌协会肺癌专业委员会华中区巡讲暨第五届同济胸部肿瘤论坛、华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科建科60周年系列学术活动之三”在5月11-12日顺利召开。【肿瘤资讯】为此特别采访了熊建萍教授、杨帆教授、胡毅教授。

采访专家

熊建萍

教授

南昌大学第一附属医院肿瘤科主任
第九届、第十届江西省政协委员
江西省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会主任委员
主任医师、二级教授、博士研究生导师
南昌大学第一附属医院肿瘤科主任
南昌大学第一临床医学院肿瘤学教研室主任
江西省“555”工程赣鄱英才领军人才
江西省卫计委有突出贡献中青年专家
中国抗癌协会肺癌专业委员会常务委员
江西省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会主任委员
江西省抗癌协会副理事长
江西省医学会肿瘤专业委员会副主任委员

杨帆

教授

北京大学人民医院胸外科副主任、主任医师、副教授
美国图兰大学癌症中心博士后
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国医学教育协会肺部肿瘤专委会委员
中华医学会胸心血管外科分会青委会秘书长
中国临床肿瘤学会青委会委员
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会青委会副主委
北京市医学奖励基金会肺癌青委会副主委外科组组长；《PlosONE》编委；《Lung Cancer》外科编委

胡毅

教授

解放军总医院肿瘤内科副主任，主任医师、教授，博士后导师
中央保健委会诊专家、中央军委保健委员会会诊专家
中国研究型医院学会分子肿瘤学及免疫治疗专业委员会主任委员
北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗专业委员会主任委员
中国研究型医院学会肿瘤专业委员会副主任委员
中华医学会肿瘤分会青年委员
中华医学会呼吸分会青年委员
CSCO青年委员会副主任委员，肺癌专业组组长
中华医学会保健学会常务委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会青年委员
抗癌药物专业委员会委员

主持人

彭平

华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤学博士以第一作者或通讯作者发表SCI及核心期刊10余篇，参与多项国家及省自然科学基金

随着医学的发展与进步，肺癌不仅仅是一个只需要外科干预的疾病，而是一个全身性的疾病，请问三位专家，多学科综合治疗在肺癌的诊断治疗中的地位和意义。

熊建萍教授：我们知道恶性肿瘤它自身的特性就是进展和转移，其中恶性肿瘤的最大特点为：一旦确诊就可能已经发展为全身性的疾病，其中就包括肺癌。作为全身性的疾病，如何来获得最好的治疗手段? 多学科会诊的作用是很大的，多学科会诊的定义是什么？多学科会诊就是多学科团队协作。从90年代开始，美国就开始在全世界范围内对单个疾病，多个亚专业的专家进行讨论，研究，总结，从而获得最理想的治疗方式。

我们在临床中遇到的肺癌，特别是涉及到多学科选择的肺癌(如三期的局部晚期肺癌)，对于这些病人，手术、放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗都可能会是可选择的治疗方式。但是如何选择最佳的治疗方式，是联用或者单用？可能只有在多个亚专业的专家在讨论后，才能给病人提供最佳的治疗建议，从而提高肺癌患者的生存时间，提高生活质量。在接下来的采访中我们的外科专家还有内科专家，将会为大家分别介绍。

目前在国内，在各个专业委员会大力的推荐下，开展多学科会诊已经成为了一项常见的工作。就肺癌而言，我们一直遵循如下的基本原则:在多学科的指导下，对每一个肺癌病人提供最佳的治疗选择；在多学科的平台下，为每位病人提供科学合理的治疗方法和顺序，从而达到最精准的治疗的目的。谢谢！

接下来请我们的杨帆教授阐述外科对多学科会诊的见解。

杨帆教授：各位同道，非常高兴参加这个采访，我来自北京大学人民医院的外科医生。实际上这些年肺癌在外科领域也在发生很大的变化，总结有如下三点：

第一，手术做得更合理，主要表现在手术的决策，也表现在手术范围。以前肺癌手术主要是根据简单的解剖学或者影像学测量进行评价。目前我们可以从影像学上发现一些磨玻璃病灶，它是相对惰性的，这些磨玻璃为主的病灶，它的切除范围跟传统肺癌就不一样了。国际指南中已明确建议:以磨玻璃为主的小病灶是不进行肺叶切除的，切的更少，保留更多，手术更简单、更安全。

第二，外科的变化是在内科药物的发展与协同互助的情况下不断变化，目的在于获得更好的结局。最典型的例子就是靶向药和免疫治疗跟手术相结合，从而获得更好的效果。比较典型的靶向治疗如去年吴一龙教授发在今年的《柳叶刀》杂志上的研究；免疫治疗是刚刚发表在《新英格兰医学杂志》的研究，该研究中指出术前接受免疫治疗，能够让病人获益。

第三，刚才熊主任也说到，肺癌的治疗方式越来越多，是综合治疗。早期可能是其他学科来配合外科，在进展期也可能是外科去配合其他学科。在一些晚期病例，如寡转移的患者在长期接受靶向治疗且有效的情况下出现了局部进展，在这个时候外科就能体现出它的优势及价值-通过手术切除这些局部进展的病灶。不是所有的病都适合放疗的，也不是所有的放疗都能重复进行，耐药的机制也需要了解。目前寡转移是一个研究热点，手术作为其局部治疗的主要手段之一，能够配合综合治疗。总体上，对于肺癌的认识是越来越精准，不管是行为，驱动基因还是免疫方面，认识都越来越多。这些认识能够提高我们的治疗质量。第二，认识的提高也推动了治疗的提高。目前的治疗是综合治疗，可以使手术得到更好的结果，也可以使手术能够更好的更合理的去应用于晚期患者。

请我们的胡毅教授谈一下。

胡毅教授：刚才熊教授和杨帆教授都谈了自己对多学科的理解，熊教授从更高的角度上对多学科进行了全面的总结，杨帆教授谈得更具体(无论是手术还是对内科治疗，理解也非常深刻)。我们中心是怎么去开展MDT? 俗话就是内科搭场子，外科唱主角，但是随着目前治疗的进步，研究的深入，内科专家和放疗专家也逐渐在肺癌这样一个全身性疾病的治疗过程中扮演越来越重要的角色。我们现在深刻的体会到了外科医生内科化，内科医生逐渐外科化，像杨帆教授这样的外科医生，对内科的知识掌握如此深刻。我们内科医生除了应用原有药物，也发展内科医生的其他能力，如内镜的诊断和治疗。在多学科团队的互相帮协，在外科高手保驾护航下，我们内科和放疗的工作也越来越细致。随着我们机器的进步与放疗理论不断更新，放疗应用的领域更加宽广，病人获益更多。而内科医生具有针对局部的病灶进行药物治疗的能力，甚至在对外周病变进行诊断和测评治疗的优势也逐渐在多学科团队中体现出来。所以，多学科能够让我们取长补短，每个学科专家都迅猛发展。谢谢！

刚才胡教授谈了一下现在肿瘤内科跟外科，医生决策不断的变化。我们知道在肺癌领域，免疫治疗是“明星”，三位专家觉得这个免疫治疗在肺癌里面应用的现状与前景如何？究竟哪些患者能够从免疫治疗里面获益最多呢？

胡毅教授：免疫治疗这一手段现在发展的潮流。事实上免疫治疗在非小细胞肺癌，甚至在小细胞肺癌领域上应用是越来越多了，我们最早从二线的应用逐渐于一线，而一线治疗则从过去的单药，到联合用药。对于晚期患者或者是局部晚期不能手术的病人，我们应用免疫治疗作为新辅助治疗或辅助治疗的手段，而且有一些成果不断的展现出来，让大家认为免疫治疗似乎是“万金油”。事实上免疫获益的人群还是非常有限的，从现在总体的获益情况来看，无论是一线还是二线治疗，不到20%的病人能够真正从免疫治疗获益。而免疫的治疗虽然研究火热，但是就我个人而言还处于一个初级阶段。对于免疫人群的选择，虽然针对免疫标记物在不断探讨，但是结果不尽人意。因此免疫的研究是随着展现的问题的不断积累，从而促进我们不断的去深入研究。

在肺癌中目前最好的生物标记物似乎是PD-L1，但TMB现在也逐渐的在免疫治疗中崭露头角。现在用的免疫治疗的药物，就是我们的PD-1或者PD-L1单抗，它都是作用在免疫的终末阶段，即效应阶段。那理论上它这个靶标应该就是针对PD-L1的表达。但是现在对于TMB的这种挖掘，似乎是作用在免疫的起始阶段，即识别阶段，因为TMB增高以后，可能增加了识别效应，那就是发现更多的新生抗原识别率提高以后，免疫效应提高了，但是这个问题太广泛，不具有针对性。而且对于TMB的这种检测，远远不如PD-L1的免疫组化表达情况简单直观。随着免疫研究的深入，我们会找到一个精准的生物标记物。但是离最终实现免疫的精准治疗还有很长的距离，这就是为什么我们受益的人群有限的原因。总的来说，免疫治疗确实丰富了我们治疗的手段，同时我们要根据治疗现状冷静的看待免疫治疗能够给我们的病人带来多少获益。

熊建萍教授：癌细胞与人体的正常细胞是共存的。回顾既往的治疗方法，从一开始使用细胞毒药物，到目前有针对性的靶向治疗及免疫治疗。免疫治疗，它是通过调动人体自身机能攻击人体内存在的恶性细胞；这样的一个作用机制与以往的任何治疗方法都不一样，但是问题是，就像刚才我们胡教授所谈到的，我们还有许多的问题不明白。从理论上来说，如果PD-L1有表达，且是效应的部位，抑制其表达就应该有效，但结果却不尽然，因此免疫治疗远比我们想像的要复杂得多。免疫治疗在肺癌领域的研究，无论在一线/二线/术后辅助，都算是比较深入的。目前的临床试验的结果也是喜忧参半，这就需要我们不断去探索发现。因为科学研究的水平还不能让我们去驾驭，调控免疫治疗。目前，针对免疫治疗的研究是十分火热的。相较于以前的靶向治疗，是在长期使用国外原研的药物后才开始自主研发，而现在正在进行的大量的关于免疫治疗的临床试验的药品都是自主研发的产品。而且在某些肿瘤，如肝癌、食管癌、肺癌、鼻咽癌，疗效得到肯定，所以从这个角度来说，我觉得我们国家医药研究在不断进步发展。