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陆舜教授领衔肺癌领袖峰会，由点及面看医保政策出台后肺癌治疗新局面

2018年04月17日

编译：肿瘤资讯编辑部

来源：肿瘤资讯

近十年来，第一代EGFR-TKIs在临床中应用为众多肺癌患者带来获益，但昂贵的价格一定程度上限制了其可及性。2017年开始，得益于国家医保谈判，以吉非替尼为代表的多种靶向药物进入国家医保目录，这一政策出台后各地落实情况如何？存在怎样的问题？近日，肺癌领袖论坛召开，由陆舜教授领衔，与来自邯郸地区的季艳霞教授、商丘地区的杨秋敏教授一同探讨医保新政策下肺癌精准治疗的现状与未来。

陆舜教授：两位主任下午好，非常高兴和大家今天坐在一起来讨论，2017年在医保时代如何落实肺癌的精准医疗，对研究肺癌的学者而言非常重要，因为这一年中，国家医保谈判使易瑞沙为代表的多种靶向药物进入医保目录。2005年，易瑞沙在中国批准上市，有十多年的临床实践与应用经验。我国农保已经覆盖人口的95%以上，因此易瑞沙进入医保将惠及我国所有肺癌患者。今天我们在此汇聚一堂，讨论在不同等级的医院、不同城市之间，这一政策落实存在着哪些有待改进的方面？首先请来自邯郸地区的季教授，请您谈谈易瑞沙纳入医保后邯郸政策落地情况是怎么样？有哪些有待改进的方面？

季艳霞教授：我来自于河北的最北端的古城邯郸，近年来河北的雾霾问题引起了国家的重视，在党中央领导下，经过治理，河北现在也可以在冬天看到蓝天白云。但过去几年严重的雾霾、空气污染问题，导致邯郸当地的肺癌发病率呈现上扬状态，以易瑞沙为代表的一代EGFR-TKI进入到医保，为很多患者解决了治疗问题和经济问题。而且2017年的11月份，邯郸市医保陆续开放了一些指定药店，有处方的情况下，患者后续买药、报销问题都可以解决。

陆舜教授教授：同样的问题，请教河南省商丘地区的杨秋敏主任，您和您的医院、科室落实医保以后做了哪些工作？

杨秋敏教授：我来自于商丘市第一人民医院，商丘是河南省最东边的一个四线城市，于2017年的4月1号正式的启动靶向药物医保报销。在政策启动之前，我们通过开展医教会向公众进行医保政策的宣传；同时，我院也启动了快速机制，加速了药物进入医院的进程；此外，在其他政策上做了很多的调整，例如靶向药从药占比核算中剔除了，使医生开药也没有后顾之忧，这些措施增加了用药的可及性和及时性。所以医保政策在我院落实地较为完善。

陆舜教授：谢谢两位，两位教授来自于小城市大医院，在诊疗过程中起着承上启下的作用，具有一定代表性。下面我们讨论第二个问题，季教授，你们医院现在基因检测的现况是怎么样的？送检比例和检出率分别是多少？

季艳霞教授：我们送检率逐年在上升。经统计，2014到2015年上半年，我们病区的送检率不足30%，而现在已经超过60%，阳性率约60%，和国内EGFR阳性率持平。

陆舜教授：在医保政策落实后，送检率翻倍提高，可见医保政策也影响了送检率，惠及更多的病人。我想问问杨教授，在您所在地区，基层医院如何普及检测，如何落实精准医疗？

杨秋敏教授：2015年我们临床检测率非常低的，不超过30%。但是随着对指南的理解进一步深入，送检率和检测阳性率成倍提高。现在我们会建议每个非小细胞肺癌病人接受基因检测，由于患者认知度和依从性的限制，约80%左右的患者会接受建议，仍有20%患者处在观望之中，且大部分患者更愿意接受液体活检，也就是血液检测。在送检病例中，阳性率超过60%。目前基因检测还是依托一些平台来进行，医院尚未开展。在县级医院，检测率稍低，无基因检测、盲服靶向药的病人相对多一些。

陆舜教授：正如您所说，虽然跟前几年比，送检率有所提高，但是临床实践中也会出现各种各样的问题，比如部分高龄患者不愿意接受活检、基层的医院还存在着盲吃的现象等等，这跟现在精准医疗的理念不完全一致。那么在您看来，我们应该如何提高送检率、落实精准医疗呢？

杨秋敏教授：我感觉提高送检率，需要我们解决一些问题。最重要的是，应该寻找一种更为方便、快捷、无痛苦的检测方法和检测技术。最近2018版EGFR液体活检的专家共识已经发布，我认为这会对基层基因检测工作起到推动的作用，检测率有望再上一个台阶，更切实解决国家关注的精准治疗，在保证治疗的基础上，减少医疗资源浪费。

季艳霞教授：我借2017年3月15号卫计委的一个文件来回答这个问题。关于中国肿瘤规范化诊疗的文件上，有一句话至关重要：病人要到有资质的医院进行首诊。

陆舜教授：谢谢季教授，首诊对癌症病人来讲非常重要，因为首诊时需要制定治疗策略，后续治疗相对简单。所以首诊就诊于有资质的医院、科室对患者来说可起到事半功倍的作用。下一个问题，许多病人愿意接受血检，但血检存在假阴性的情况，请问对这部分病人，您觉得需要怎么推动组织活检？

季艳霞教授：需要把握好两个时间点：第一个时间点是复发时候，这时病人能认知到靶向治疗的有效性，比首诊更加有斗志，我们需对复发或增长速度快的肿块进行耐药基因检测。第二个时间点是发展为局部晚期时，要认识到肺癌的局部治疗的价值。欧洲EGFR阴性的病人局部治疗有价值，亚洲EGFR阳性的病人较多，更可以从局部治疗中获益。在EGFR-TKI治疗达到肿瘤缩小的瓶颈期，或者预计达到中位PFS时，医生可以考虑进行局部治疗，这也是我们取病理的一个时间点。

陆舜教授教授：今天下午我们和两位专家一同进行了讨论，非常有意义。首先，我们看到第一代EGFR-TKI纳入医保以后惠及到国内绝大部分患者，改变了临床实践，也推动了国内基因检测和精准医疗的发展。在两个地级市的三甲医院，送检率能够在60%到80%之间，阳性率也在60%左右，与医保政策出台之前相比翻倍提高，这意味着说获益人群也翻倍增加。第二，两位专家指出临床实践中确实存在各种各样的问题，首先，部分患者观念较局限，因此我们需要进行患者教育，告诉患者必须给医生一块组织才能进行后续治疗，如美国专家所说，“给我一块肉我给你一个治疗”。因为肿瘤治疗中，医生需要依赖于病理检测和基因检测，所以这块组织很重要。总体而言我们对肿瘤治疗试错的时代已经过去了，精准医学时代已经到来。其次，我们需要寻找操作层面更为简单快速、创伤小、接受程度高的检测手段。这要求我们在技术层面进行改进。未来的肿瘤治疗中，医生可能需要几条信号传导通路的多个基因来指导治疗，基因检测从单基因检测发展到到多基因检测，检测平台从原来的PCR最终走向高通量和二代测序高通量，这样能够为更多患者找到不同的治疗的手段来，真正意义上实现精准治疗。

我们今天的讨论，虽然时间不长，但让我获益良多，那么让我们共同努力来推动中国精准医疗的发展，推动分子检测的广泛应用，谢谢大家。