作者：Vivan/Riesling
寻找治疗靶点
早在2013年克唑替尼在中国上市的同时，CSCO下属的生物标志物委员会专家即同期推出了“中国简变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性非小细胞肺癌诊断专家共识（2013版）”。共识中提出，目前针对ALK融合基因检测有3种方法，ALK FISH、Ventana IHC和基于PCR扩增基础上的逆转录（RT-PCR）、即时荧光定量Real-time PRC。以上3种方法均得到cFDA批准，检测实验室荧光根据组织标本类型选择合适的检测技术。同时，我们也注意到，以上三种方法的实施必须必须基于肿瘤组织标本。我们知道，液体活检，尤其是外周血游离DNA（cell-free DNA，cfDNA）检测EGFR突变的研究非常热门，并且取得非常可喜的成绩。目前欧盟已经批准血液循环肿瘤DNA（ctDNA）作为易瑞沙的伴随诊断，允许医生采用ctDNA检测方法评估EGFR突变状态，进而鉴别出最可能从易瑞沙治疗中获益的NSCLC患者。那么ALK重排可否采用cfDNA进行检测呢？在2015年WCLC会议上，来自罗氏诊断的研发人员报道了采用cfRNA进行ALK重排的检测。首先采用沉降法提取外周血cfRNA，之后进行多重qRT-PCR检测，该方法不仅能检测到已知的ALK融合基因，还能检测未知的融合配体，从处理标本到获取结果仅需一天的时间。前期的试验结果显示该方法敏感性较高（达73%），同时针对RET和ROS1融合基因的检测方法也正在研发。我们期待，液体活检在ALK融合基因检测及监控ALK-TKI疗效上同样能取得新的突破。
克唑替尼：一线使用还是二线使用？
我们知道，在一代EGFR-TKI的几个大型临床试验中，EGFR突变型NSCLC， 一代EGFR-TKI一线使用和二线使用疗效相当，且一线使用一代EGFR-TKI并不能取得总生存的获益。直到LUX-lung3和LUX-lung6的合并分析，我们才看到，一线使用阿法替尼可以显著延长EGFR exon19del患者的总生存。那么在ALK阳性患者中，一线或二线使用克唑替尼疗效是否有差异呢？我们来回顾一下PROFILE1007和PROFILE1014数据：一线对比二线克唑替尼，客观缓解率分别为65% vs. 74%; 中位PFS分别为7.7m vs. 10.9m。虽然不是头对头的比较，但从数字上，我们可以看出，一线使用克唑替尼PFS明显长于二线使用。今年的ASCO摘要中，广东省人民医院的杨衿记教授也回顾性分析了单中心入组克唑替尼的68例患者数据，其结果同样显示，一线克唑替尼PFS明显优于二线（13.8m vs. 6.8m, P=0.007）。基于现阶段的证据，推荐ALK阳性的NSCLC一线使用克唑替尼。
ALK不同变体是否疗效不同？
在非小细胞肺癌中目前已报道了21种EML4-ALK融合变体，同时还存着非EML4的融合配体，如KIF5B，TFG，KLC1等。其中，EML4-ALK 变体1和变体3是最常见的类型。我们知道，EGFR不同突变类型，EGFR19缺失和21外显子L858R是两种不同的疾病，EGFR19缺失患者接受EGFR-TKI治疗叫L858R患者PFS更长，且EGFR19缺失患者一线接受阿法替尼治疗较一线接受化疗有生存获益。那么在ALK融合的患者中是否同样存在不同变体之间的疗效差异呢？
来自广东省人民医院的吴一龙教授团队，对比分析了61例采用RACE-coupled PCR检测并明确ALK融合变体亚型的患者。将61例ALK阳性患者分为3组（EML4-ALK 变体1患者22例，EML4-ALK变体3患者18例，其他ALK变体患者21例），对比3组患者，克唑替尼在客观缓解率和疗效控制率上3组之间没有差异，同样，PFS 3组之间也没有统计学差异。由此，我们可知，无论是那种ALK融合变体，均能从克唑替尼的治疗中获益。
ALK丰度不同是否疗效不同？
FISH法是检测ALK重排的金标准，FDA批准采用Vysis ALK分离探针检测ALK基因。FISH阳性结果的判定标准为≥ 15%的肿瘤细胞中呈现分离的红色和绿色信号。因此，ALK阳性患者，采用FISH法检测其ALK阳性细胞百分比的波动范围较大。我们知道EGFR的突变存在突变丰度，由广东省人民医院周清教授率先提出。该研究证实高丰度患者接收EGFR-TKI治疗后，其PFS显著优于低丰度患者，研究结果发表在JCO杂志上。那么不同ALK阳性细胞百分比患者之间接受克唑替尼治疗疗效有无差异呢？
同样来自广东省人民医院的吴一龙教授团队，对比分析了106例采用FISH法检测并有明确ALK阳性细胞百分比的患者。以ALK阳性细胞百分比50%作为分组变量，ALK阳性细胞百分比<50%患者30例，≥ 50%的患者76例，两组患者的PFS分别为6.9个月和10.6个月，差异无统计学意义（P=0.086）。他们同时采用双变量相关分析ALK阳性细胞百分比与克唑替尼PFS的相关性，结果显示两者成弱相关（rk＝0.235；P＝0.015）。由此，给我们一个提示，ALK阳性细胞百分比不同的患者对克唑替尼疗效可能有所不同，我们需要更大样本量前瞻性的研究来进一步证实。
ALK抑制剂是否治疗脑转移？
脑转移的是靶向药物时代非常棘手的问题，因为血脑屏障，很多小分子药物都难以进入颅内以发挥作用。克唑替尼能否有效控制颅内转移灶呢？今年在JCO上发表一篇回顾性研究报道，研究者纳入了入组PROFILE1005和1007两个临床试验的888例患者，其中31%（275/888）患者在基线时有无症状脑转移。275例基线存在脑转移的患者，109例患者服药前未接受局部干预，166例接受了局部处理（WBI，r刀或手术）。基线有脑转移且服药前未进行颅内病灶处理的患者，其第12周的颅内病灶疾病控制率为56%；克唑替尼的中位PFS为12.5个月（95%CI，7.0-14.0）；基线有脑转移且服药前接受过颅内病灶处理的患者，其第12周的颅内病灶疾病控制率为62%，克唑替尼的中位PFS为14个月（95%CI，13.5-18.0）；基线无脑转移的患者，克唑替尼的中位PFS为9.8个月（95%CI，8.4-11.7），三组患者接受克唑替尼治疗的中位PFS直接比较，差异无统计学意义。该回顾性分析提示我们，克唑替尼能较好的控制颅内病灶。然而，既往的研究报道提示，接受克唑替尼的治疗的患者，约50%患者会发生颅内病灶的进展或新发颅内病灶，因此，脑进展也是克唑替尼常见的耐药模式。
那么克唑替尼耐药后的脑进展患者该如何处理呢？今年ASCO报道的第二代ALK-TKIalectinib带给我们新的希望。Alectinib是ALK／RET的抑制剂，前期细胞实验证实，alectinib在小鼠血浆和颅内能达到相当的药物浓度。NP28673临床试验入组了ALK阳性NSCLC既往接受过克唑替尼治疗失败的患者，这个II期的临床试验主要研究终点是ORR，次要研究终点是中枢神经系统的ORR。该研究总共入组了138例ALK FISH阳性的NSCLC患者，其中122例患者可以进行疗效评价。在有疗效评价的122例患者中，61%（84/138）患者入组时有脑转移。研究结果显示，接受alectinib治疗的ORR为49.2%（95%CI，40-58.4）；中位PFS为8.9m（95%CI，5.6-11.3）。对于基线有脑转移的患者，alectinib同样取得非常好的疗效。84例基线有脑转移的患者，其颅内病灶疾病控制率为83%，其中，27.4%患者颅内病灶完全缓解，且疗效维持时间长，颅内病灶中位疗效维持时间为10.3个月（95%CI，7.6-11.2）。这个II期临床试验结果提示，新一代的ALK-TKI可以较好的控制脑转移。
影像学进展后能否继续使用ALK抑制剂？
从EGFR-TKI耐药的故事中，我们知道，很多患者即使RECIST评估进展，但患者仍能从TKI的继续治疗中获益，尤其对于局部进展患者，在处理后局部病灶后，继续使用TKI能取得较长的二次PFS。在ALK阳性患者，RECIST评估进展后，继续使用克唑替尼能否带来生存的获益呢，2013年Annual of Oncology的一篇回顾性分析提示，RECIST评估进展后的ALK阳性患者，继续使用克唑替尼能带来生存的获益，他们对比了进展后继续使用克唑替尼和停药患者自第一次服用克唑替尼开始的OS，其中继续服药组OS为29.6个月（95%CI，23.1-NR）；停药组OS为10.8（95%CI，8.9-14.7），结果提示两组患者OS有统计学差异（HR＝0.3，95%CI：0.19-0.46；P<0.0001）。当然，进展后继续服药能获益不等于所有患者不加选择的一味继续服药，临床医生应该根据患者的耐药模式进行评估，筛选出可能会从继续服药中获益的患者，同时也要密切监控疾病的进程。在PROFILE1014的研究方案中也规定，对于颅内进展患者，在进行颅内病灶干预后可以继续服药，目前这部分数据正在整理，期待能给我们一个好的结果。图1引自吴一龙教授2015年CSCO讲课幻灯做一总结。
克唑替尼耐药机制
我们知道，T790M是一代EGFR-TKI的最常见的耐药机制，约占50%。然而，克唑替尼的耐药机制则相对更为复杂，多种守门基因突变，其中最常见的耐药突变为L1196M和G1269A，见图2克唑替尼获得性耐药机制。细胞实验结果提示，对于L1196M和G1269A介导的克唑替尼耐药，二代ALK-TKI 色瑞替尼能较好的克服，而G1202R的突变，色瑞替尼不能克服。
2014年发表在新英格兰的色瑞替尼（LDK378）的I期爬坡试验结果显示，在克唑替尼耐药的患者接受色瑞替尼治疗能取得较好的疗效，ORR为56%（95%CI，45-67），中位PFS为7.0m（95%CI，5.6-9.5）。由香港中文大学Tony Mok教授牵头的色瑞替尼II期临床试验ASCEND2的初步结果今年也在ASCO大会上报道，入组克唑替尼耐药的患者，其中接受色瑞替尼治疗的ORR为39%，独立评估委员会评价的中位PFS为5.7个月（5.4-7.6）。由此可见，克唑替尼虽然耐药机制更为复杂，但是二代的ALK-TKI显示出了非常卓越的疗效。
与此同时，Alectinib对比crizotinib用于ALK阳性NSCLC一线治疗的头对头III期临床试验也正在开展。我们知道，虽然二代ALK抑制剂虽然在疗效上优于一代克唑替尼，可是对于临床医生或者病人，一线真的会选择最优的药物吗？其实不然。对于晚期患者而言，能取得最长的总生存和得到最大程度的生活治疗改善才是最优的治疗策略。图3引用Tony Mok教授在2015年CSCO讲课幻灯：ALK阳性患者的最优治疗顺序。
展望
ALK变异不仅仅驱动NSCLC，在多种其他瘤种种发现了ALK基因变异。2012年日本学者Mano首次提出“ALKOMA”的概念，指一类由ALK基因异常驱动的肿瘤，它们依赖ALK基因异常维持其生长，并且拥有共同的作用靶点，能从ALK靶向治疗中获益。这一概念的提出开创了肿瘤分子分型的先河，同时也对肿瘤药物临床研发模式产生了深远影响。目前已经在13种不同肿瘤中发现了ALK融合，在8种不同肿瘤中发现了ALK突变或扩增。同时，ALK抑制剂在NSCLC外的ALKoma方面的研究也方兴未艾。肿瘤分子分型为基础的“篮子试验”（basket trial）也是深受ALKoma概念的影响，无论患者为何种肿瘤，根据他们的基因异常相同而接受相同的靶向药物治疗，这种药物研发模式也大大加速着肿瘤药物的研发，让更多地肿瘤患者更早更多生存获益。
来源：肺癌前沿 专栏
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