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【龙哥查房-病例17】双侧肺病灶合并胸膜结节，如何确定诊疗思路？

2018年01月14日

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本篇为龙哥查房系列第17个病例

地点

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2017-11-8 星期三15:00
参加科室与专家：
肿瘤治疗中心：杨衿记（主任医师）、杨学宁（主任医师）、张绪超（研究员）、钟文昭（主任医师）、周清（主任医师）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、张冬坤（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）、林俊涛（医师）；全体研究生。

病例汇报人：广东省人民医院肺二科林俊涛医师

患者病史

1.CSY 男性 54岁吸烟30包年， PS=1，体重下降5kg。
2.主诉：左侧胸痛2月余，发现双肺肿物并逐渐增大2月。
3.现病史：患者于2月余前出现左侧胸痛，无向他处放射，无其他症状。遂往当地医院就诊，行CT提示：左下肺背段肿物（3.2*3.0cm），右下肺可见一结节（2.0*1.0cm）。另左侧可见少量胸腔积液，左侧胸膜可见散在结节，考虑结核。未行特殊处理。10余天前当地医院复查，CT提示：左下肺背段肿物增大（4.2*4.0cm），右下肺结节增大（2.3*1.9cm）。考虑肺癌可能性大。左侧胸膜下可见散在结节，大者约1.6*1.2cm。未曾治疗。下肢静脉B超：右下肢深静脉血栓。当地医院纤支镜结果：左下肺背段外压性狭窄。
4.实验室检查：NSE：16.67ng/ml；CEA：36.9ng/ml；CYFRA21-1：3.62ng/ml；CA199无升高。
5. 2017.11.06 PET-CT：左下肺背段肿物，右下肺背段肿物，考虑双原发肺癌；左侧壁层胸膜局部增厚，右侧叶间裂不均匀增厚，糖代谢未见增高，考虑炎性病变；左肺上叶下舌段、左肺下叶基底段纤维增殖灶。
6. 2017.11.14EBUS活检左下肺背段肿物：可见少量异性细胞，考虑为恶性肿瘤。肺功能：FEV1=2.5L,FEV1%=71.2%；DLCO=6.64mmol/min/Kpa，DLCO=66.7%。

病情小结：
1.CSY 男性 54岁吸烟30包年， PS=1。
2.左侧胸痛2月余，发现双肺肿物并逐渐增大2月
3.左下肺病灶：3.2*3.0cm4.6*4.5cm
左下肺病灶：2.0*1.1cm2.5*2.3cm
左侧胸腔积液消失，胸膜多发结节。

讨论要点

一、诊断及分期：
1.左下肺肿物：原发性肺癌，cT2bN0M0，IIA(8th);
右下肺肿物：原发性肺癌，cT1cN0M0，IA3(8th)？
2.左下肺肿物：肺恶性肿瘤，cT2bN0M1a（对侧肺），IVA期(8th)？
二、下一步处理：
新辅助治疗+手术？
左侧手术+右侧SBRT?
双侧放疗？

病例讨论

放疗科李伟雄医师：若左侧病灶可外科完整切除，则右侧病灶行SBRT可有获益。除上述两病灶外，另有左侧胸膜病变，性质不明。若胸膜为转移病灶，则分期为IVA期，手术及放疗无明显意义。下一步需明确胸膜结节性质。

肺外科廖日强医师：胸膜病变SUV值未见升高，且胸水自行吸收，若为恶性结节，胸水应呈逐渐增多改变。因此目前考虑胸膜病变为良性可能性大。

胸外科张冬坤医师：患者既往左侧胸腔积液，伴多个胸膜结节，左侧原发灶较大，目前未见胸腔积液，而恶性胸腔积液可经胸膜吸收，考虑左下肺肺癌伴胸膜转移。暂无需考虑右边病灶性质，优先处理左下肺病灶，暂不考虑手术的问题，可先明确病理和基因状态，若基因突变，首选TKI治疗，用药一个月后评估，根据病灶变化可辅助评估胸膜结节性质。

肺外科杨学宁医师：动态影像学结果显示胸腔积液已吸收，且影像学未见左下肺明显炎症，胸膜结节SUV值未见增高，考虑漏出液可能性大，既往临床试验已证实，PET-CT对良恶性鉴别具有参考价值。患者左侧胸膜结节较大，而SUV未见升高，胸膜结节考虑良性可能性大。可进一步行内科胸腔镜明确诊断。目前诊断双原发肺癌可能性大，局部治疗为主，左侧行全肺切除，右侧行放疗，尽管放疗不一定能够达到治愈剂量，但存在临床治愈可能。若为IVA期，则治疗模式明显不同，局部干预不是主要治疗模式。

肺内科杨衿记医师：根据目前的讨论，有两点大家都比较统一：1. 根据肿瘤形态学、代谢及倍增时间，左下肺背段病灶及右下肺病灶都倾向为恶性肿瘤可能性大；2. 左下肺病灶横跨上下叶支气管，手术需要行全肺切除，而右下肺病灶性质未定，直接行手术治疗不合适。不一致的地方在于下一步的处理：右下肺活检还是左侧内科胸腔镜检查术？目前PET-CT提示左侧未见胸水，多个胸膜病灶均未见代谢增高，考虑良性病变的可能性更大，为胸水吸收后改变。另外，若存在炎症、肺不张导致淋巴管堵塞，回流不及时，可导致胸腔积液，此时胸腔积液可能为炎症、阻塞性肺不张或淋巴管堵塞后回流不畅等引起的胸水，可在一般状态改善或抗感染治疗后吸收。但是左侧胸膜结节用良性结节解释目前缺乏证据。尽管SUV值很低，但此类结节可能为高分化腺癌等发生的转移。此时需病理学或细胞学进行证实。胸膜结节较大，可行左侧内科胸腔镜，若为恶性病变，则无论右下肺病灶是否为转移灶，均为IVA期，这时治疗以全身治疗为主。若胸腔镜下多病灶活检均为阴性，则左侧病灶为原发灶，若肺功能难以耐受，可行同步放化疗；右侧病灶为早期肺癌或孤立转移，肺功能允许情况下可VATS下楔形/肺段切除。综合考虑，左侧内科胸腔镜相比右侧病灶穿刺活检更合适，对肿瘤的整体治疗及全程治疗很有帮助。
肺外科张冬坤医师：若患者基因状态提示存在驱动基因，可TKI治疗后复查，病灶缩小则考虑为转移。目前可直接行左下肺肿物基因检测，而无需其他检查。

肺外科廖日强医师：该患者为男性吸烟患者，基因突变几率低。既往存在胸腔积液，考虑胸膜有粘连，不容易行胸腔镜。是否肺内科行经皮穿刺活检胸膜结节？

肺内科杨衿记医师：同意廖日强医师意见，存在难以行内科胸腔镜活检可能。可先尝试行内科胸腔镜，若未能取得活检，再行穿刺。

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