淋巴结CTV勾画推荐
淋巴结受累的诊断标准如下：
-咽后淋巴结> 5 mm或颈部淋巴结短径>10 mm （颈内静脉二腹肌淋巴结短径>11mm）
-3个或3个连续、融合的淋巴结，每个淋巴结的短径在8-10mm
-淋巴结出现中央坏死或边缘强化，无论淋巴结大小如何
-出现淋巴结包膜外侵犯，无论淋巴结大小如何
-PET扫描发现有明显的FDG摄取，无论淋巴结大小如何（Vellayappan等发表的系统评价和meta 分析显示 18F FDG-PET对初诊鼻咽癌分期，敏感性为0.84,特异性为0.90）
对于不符合以上标准的淋巴结都认为是可疑的淋巴结。
淋巴结高危区CTVn1是由GTVn外扩而成，应给予足够的治疗剂量。
淋巴结中危区CTVn2应给予预防剂量，各组淋巴结水平的定义来源于2003年和2013年的专家共识
CTVn1=GTVn+5mm几何外扩
CTVn2=GTVn+5mm+5mm外扩
(1) CTVn1=GTVn+5mm几何外扩，前提是没有淋巴结包膜外侵犯 （如果有包膜外侵犯，考虑GTVn外扩10mm）
(2)CTVn2=CTVn1+5mm外扩 (等同于GTVn+5mm+5mm外扩） （64%同意）
这种外扩推荐源于各大肿瘤中心的常见临床实践，目前指南的常见推荐以及非鼻咽癌头颈肿瘤放疗实践的外推。我们目前还缺乏关于鼻咽癌淋巴结转移后镜下转移的手术-病理数据。目前仅有的一项临床-病理数据分析显示，27例颈部复发鼻咽癌患者，切除淋巴结活检病理显示淋巴结包膜外侵犯非常常见，高达84%。但是对于肿瘤包膜外侵犯的具体浸润深度，暂时还没有数据。不同的研究中CTVn的勾画标准在3-10mm外扩较为常见。先前Gregoire等制定的指南推荐当淋巴结毗邻肌肉（胸锁乳突肌或椎旁肌肉）和/或影像学提示有明显的肌肉浸润，那么转移淋巴结至少要在各个方向外扩10mm。如果患者颈部淋巴结包膜外侵犯非常严重，可以推荐更大的外扩边缘，但目前缺乏>10mm的外扩数据。
为了简便起见，大部分专家同意GTVn+5mm+5mm外扩。更小的CTV1=GTVn+3mm外扩仅适合于淋巴结比较小，影像学清楚的显示没有包膜外侵犯。CTVn1/2不能仅通过简单的几何外扩获得，遇到胸锁乳突肌边缘应该进行解剖裁剪。对于有包膜外侵犯的患者，从GTVn到CTVn1/2应该给予大于5mm+5mm外扩。
因此对于受累的淋巴结，我们建议对于没有包膜外侵犯的患者，GTVn+5mm=CTVn1，对于伴有包膜外侵犯的患者，GTVn+10mm=CTVn1； CTVn1+5mm=CTVn2。对于没有满足诊断标准的淋巴结，对于几何外扩边界没有任何特定的推荐。
颈部淋巴结中危区CTVn2 （预防剂量）
CTV2预防性覆盖咽后淋巴结，应该从颅底层面到舌骨下缘或C3下缘。仅需对咽后淋巴结外侧组进行预防照射 （77%同意）
这个推荐的主要目的是给出一个明确的解剖下界来对咽后淋巴结进行覆盖，从而避免对咽缩肌进行不必要的照射。常规仅需对咽后淋巴结外侧组进行照射。咽后中间组淋巴结极少受累。来自复旦大学的一项研究显示，3100例初诊的鼻咽癌患者，进行MRI扫描，结果发现75%（2012）有咽后淋巴结转移，而仅有0.2%（6）出现咽后淋巴结中间组转移。这就确保了部分咽缩肌在照射时可以避开。
假如出现以下情况，预防性包括同侧Ib区淋巴结在CTVn2内：
-颌下腺受累，或
-疾病累及以Ib区为首站淋巴结引流区的解剖结构（口腔、鼻腔前半部分）
-II区淋巴结受侵伴有包膜外侵犯（91%同意）
-II区淋巴结受累，最大径超过2cm，不伴包膜外受侵 （68%同意）
除以上情况外，Ib区可以不照射。
为了在CTVn2内覆盖Ib区，需要避开整个颌下腺 （59%同意）
此话题争议颇大。避开颌下腺的目的是为了减轻口干这个放射不良反应。但值得一提的是2003和2013指南共识又都将颌下腺归为了Ib区。此外颈部手术清扫Ib区通常也会将颌下腺清除。
包括其他颈部淋巴结引流区和处方剂量
(1) 不管T和N分期如何，CTVn2包括双侧咽后淋巴结和颈部淋巴结II,III和Va区 （实践标准）
(2)覆盖淋巴结的上界应该到颅底层面以确保将茎突后淋巴结包括在内（64%同意）
虽然2003年和2013年发表的指南共识将II区淋巴结上界定义为C1下界，VIIa组淋巴结（咽后淋巴结）定义为C1上界，但是很多文献发现大约25%的鼻咽癌患者受累的II区淋巴结的解剖位置要高于C1下界。因此有些专家建议将II区淋巴结的上界向上延伸，到达颅底层面，覆盖茎突后间隙，以便包括茎突后淋巴结，无论淋巴结状态如何。而被包括的这部分茎突后淋巴结在2013年淋巴结分区更新指南中被定义为VIIb区。
(3)允许给予CTVn三种不同剂量（例如 CTVn1=治疗剂量，CTVn2=中等预防剂量，CTVn3=选择性低剂量） （81%同意）
一般来说，我们建议CTVn1给予70Gy。CTVn2给予50-60Gy。
但是有些中心可能会设计第三个低剂量区CTVn3，比如给予下颈预防照射给予50Gy。
(4)假如同侧颈部任何区域淋巴结受累（除咽后淋巴结），需要包括同侧颈部IV区和Vb区（95%同意）
同侧颈部淋巴结没有受累，则可以不照射IV和Vb区。相应的，如果有颈部淋巴结受累，同侧IV和Vb区需要进行预防照射。假如受累淋巴结仅仅局限于II区，许多中心将IV区和Vb区引流区设定为CTVn3，给予50Gy剂量。而其他中心将IV区和Vb区归入CTVn2内，给予中度预防剂量，大约60Gy。
诱导化疗后靶区讨论
尤其对于肿瘤毗邻危及器官的患者，诱导化疗+同步放化疗对于鼻咽癌来说是一种有效的治疗模式。但诱导化疗后放疗的靶区体积是按照化疗前的还是化疗后的还有很大争议，也缺乏特定的数据支持。
有学者认为应该按照化疗前的肿瘤进行勾画，即使化疗后肿瘤已经退缩，而且放疗剂量也不应该由于化疗有效而调整。我们的专家组成员也基本同意这个观点，即化疗前的肿瘤体积应该给予足够的治疗剂量，而不论诱导化疗后肿瘤退缩如何。但是对于肿瘤紧邻危及器官的情况，既要满足危及器官限量，又要给予肿瘤根治性剂量在技术上难以实现。
针对这种情况，目前有两种观点：
1.一种观点认为不管危及器官限量，仍然按照放疗前的肿瘤进行勾画，给予根治性剂量
2.另外一种观点建议对于肿瘤临近危及器官，如果化疗后出现退缩，那么对于肿瘤临近危及器官的部分则按照化疗后的肿瘤体积进行勾画。
如果按照化疗后的肿瘤体积进行勾画，则有一些注意事项：
-非常重要的一点是，化疗前肿瘤体积至少包括在CTVp2内
-MRI上显示颅底受侵，即使做过诱导化疗，通常在MRI上不会发生变化，这就难以判断残留病灶的范围。因此建议将诱导化疗前颅底受侵部分给予根治性剂量。
-软组织受侵常常导致危及器官的位移，因此有必要采用化疗后CT扫描确定危及器官的位置。
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