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【中国好声音】降级治疗媲美标准治疗！马骏教授团队柳叶刀·肿瘤发表鼻咽癌患者非受累性颈部选择性上颈放疗 vs全颈放疗的随机3期试验

2022年03月15日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

鼻咽癌是一种独特的头颈肿瘤，呈现特定的地域分布。据统计，2018年世界范围内新增的13万例病例中，约70%发生在东南亚（包括中国南部）和北非地区。中国鼻咽癌的发病人数约占全球新增病例的50%。70%以上的鼻咽癌患者在确诊时存在颈部淋巴结受累。放疗是非转移性鼻咽癌的主要治疗方法。为了根除肿瘤病灶，传统选择性淋巴结靶点放疗通常包括双侧全颈，全颈部照射（WNI）是鼻咽癌的标准治疗方法之一。那么，与标准全颈部照射相比，鼻咽癌颈淋巴结阴性侧采用选择性上颈部照射（UNI）效果如何呢？近日，来自中国中山大学肿瘤防治中心的马骏教授团队在《柳叶刀-肿瘤学》（The Lancet Oncology）发表研究成果。结果显示，对于N0-N1期的鼻咽癌患者，与标准WNI相比，保护未累及颈部的选择性UNI可提供相似的区域控制，且其辐射毒性更低。

研究背景

超过70%的新诊断鼻咽癌患者表现为单侧颈部淋巴结受累或无淋巴结受累，在过去的十年中，大多试验关注诱导和巩固化疗的治疗升级。但目前治疗方案下，非转移性鼻咽癌患者出现疾病复发已经不到20%，在这一相对低风险人群中，个体化的降级治疗反而重新受到关注。这项研究纳入磁共振成像（MRI）诊断后分期的患者、使用放疗治疗、多中心设计、患者有单侧颈部淋巴结转移，且以毒性减少和提高生活质量为研究结果，这些都为鼻咽癌患者WNI及UNI领域的治疗提供了更多有价值的信息。预计大量患者可以从这种有效且毒性较小的治疗中受益。

研究方法

这项开放标签、非劣效性、随机、对照的 3 期试验在中国三个医疗中心进行。入组标准为：

1）年龄18-65岁；

2）KPS评分（Karnofsky功能状态评分：得分越高，健康状况越好）为70-100分；

3）依据第七版UICC/AJCC TNM分期系统分期为N0-1期；

4）未接受治疗的、病理类型为非角化性癌、无远处转移的鼻咽癌。

在2016年1月22日至2018年5月23日期间，研究共纳入446例患者，并按1:1随机分配到颈淋巴结阴性侧上颈部照射组（UNI组，224例）和全颈部照射组（WNI组，222例）。给予原发灶和肿大的咽后淋巴结70Gy的总剂量，给予受累的颈部淋巴结66-70Gy的总剂量，给予高危肿瘤靶区60-62Gy的总剂量，给予低危肿瘤靶区54-56Gy的总剂量，共照射30-33次，每周5次。对于II-IVA期的患者，建议接受以顺铂为基础的静脉化疗（包括诱导化疗+同期化疗，或单纯同期化疗）根据医疗中心和淋巴结状态进行分层。主要终点是意向治疗人群的局部无复发生存期。如果UNI组和WNI组3年无局部复发生存率的95% CI上限差异在8%以内，则表明非劣效。

研究结果

在2016年1月22日至2018年5月23日期间，469名被筛查的患者中 446 名被随机分配接受UNI（n=224）或WNI（n=222）。中位随访时间为 53 个月（IQR 46-59）。结果显示，3年区域无复发生存率在UNI组（97.7%，95% CI 95.7%~99.7%）和WNI组（96.3% ，95% CI 93.8-98.8 ）相似，两组差值为-1.4%（95%置信区间-4.6%~1.8%），达到非劣效性（P <0.0001）。

图. 3年区域无复发生存率

在预先指定的患者亚组的分析中，观察到亚组分析结果与总体结果一致，组间并没看到显著的相互作用。

图.亚组分析

此外，UNI组和WNI组的3年总生存率、无远处转移生存率和局部无复发生存率也都相似：

总生存率：99.1% vs 96.4%（分层 HR = 0.39, 95% CI 0.12-1.25，P= 0.10）、

图.总生存率

无远处转移生存率：94.6% vs 93.5%（HR = 0.85, 95% CI 0.40-1.78, P= 0.15）

图. 无远处转移生存率

局部无复发生存率：97.3% vs 95.4%（HR = 0.88, 95% CI 0.36-2.16, P= 0.67）

图. 局部无复发生存率

虽然两组之间的急性辐射相关毒性作用相似，但 UNI 组的晚期毒性发生率低于 WNI 组，包括任何级别的甲状腺功能减退（222 名患者中的 66 [30%] vs 221名中87 [39%])、皮肤毒性 (32 [14%] vs 55 [25%])、吞咽困难 (38 [17%] vs 71 [32%]) 和颈部组织损伤 (50 [23%] vs 88 [40%] ]）。治疗期间无患者死亡。治疗后，WNI 组中的一名患者死于非癌症相关原因（皮肌炎）。

讨论

本研究是第一个多中心、非劣效性、随机、对照试验，证明与标准 WNI 相比，在无局部复发生存率方面，未受累颈部的选择性 UNI 具有相似的疗效和显着的功能益处。两个治疗组的 3 年总生存率、无远处转移生存率和局部无复发生存率也相似。重要的是，试验显示了UNI与WNI相比的临床益处，包括晚期毒性作用较少，并且在某些生活质量指标方面有所改善，但大多数没有临床意义。本试验结果支持在N0-N1鼻咽癌患者中采用未受累颈部的选择性 UNI。因为超过 70% 的新诊断鼻咽癌患者存在单侧颈部淋巴结受累或非淋巴结受累，预计大量患者可以从这种有效且毒性较小的治疗中受益。

在鼻咽癌患者中，UNI治疗未受累颈部与WNI相似的肿瘤学结果并不令人惊讶。首先，遵循已知的模式，鼻咽癌淋巴结转移从咽后淋巴结和上颈部开始，然后向同侧下颈部转移。如果上颈部没有淋巴结受累，则下颈部隐匿淋巴结转移的风险非常低。未受累颈部的选择性UNI可有效防止进一步转移至下颈部。其次，WNI 是基于既往的一项研究，该研究发现40% 的 N0鼻咽癌患者在未接受颈部照射后发生淋巴结复发。但在该研究中，淋巴结状态是通过临床触诊确定的，无需借助高质量成像。几乎三分之一 (29.7%) 没有临床可触及淋巴结的患者有 CT 可检测到的淋巴结受累。因此，使用现代影像技术（例如，CT、PET-CT 和 MRI），在没有上颈部淋巴结疾病的情况下，下颈部隐匿性淋巴结转移的风险显着降低。我们的试验建立在我们小组和其他人之前的观察结果的基础上，这些观察结果显示，对于淋巴结阴性、仅咽后淋巴结受累或单侧颈椎病的鼻咽癌患者，在未受累的颈部进行选择性 UNI 的结果非常好。

试验显示UNI在减少晚期毒性作用方面优于WNI，UNI 后甲状腺功能减退的比例降低了近 10%，这在临床上很重要，因为甲状腺功能减退是一种不可逆的疾病，需要终生甲状腺激素替代，并且可能导致许多影响患者功能和生活质量的并发症。本试验中还发现 UNI对皮肤、吞咽困难和颈部组织损伤的晚期毒性作用降低，这可能是相关器官和组织的辐射剂量较低的结果。值得注意的是，两组之间没有检测到急性毒性差异。一种可能的解释是，最常见的急性毒性作用，例如口干和粘膜炎，通常由鼻咽和上颈部区域的治疗量主导，没有减少剂量或体积，掩盖了减少下颈部保留毒性的潜在益处。

参考文献

Ling-Long Tang, Cheng-LongHuang, Jun Ma, et al., (2022). Elective upper-neck versus whole-neckirradiation of the uninvolved neck in patients with nasopharyngeal carcinoma:an open-label, non-inferiority, multicentre, randomised phase 3 trial. The Lancet Oncology.

责任编辑：肿瘤资讯-Jo
排版编辑：肿瘤资讯-Jo