分享最近绿皮杂志上的一篇重磅文章，由于篇幅较长，仅选择部分进行翻译。
前言
即使在IMRT时代，放疗剂量不足仍然是影响治疗效果的最重要的因素之一。Ng等的研究显示GTV primary tumor如果有超过3cc体积的放疗剂量低于66.5Gy，5年的局控率就会由90%下降到54%。因此关键的第一步是GTV的准确勾画。
第二步是CTV的勾画，来包括相对的高危区也就是显微镜下的肿瘤浸润区。而CTV的勾画理念和实践在不同的肿瘤学医生中有较大差异。
本项国际指南的关键目的是做出针对鼻咽癌CTV的勾画推荐，旨在给肿瘤科医生提供一个放疗靶区勾画的实践参考，目标是为了提供一个合适的勾画参照保证能够将肿瘤完全的包括在靶区内。本项指南是基于比较已发表的各项指南和现有的研究结果，并经过多位经验丰富的鼻咽癌治疗专家充分讨论而成。
定位CT
采用仰卧位，头颈肩面膜固定。建议采用薄层CT扫描（最好2mm层厚），扫描范围从头顶到胸锁关节下2cm。我们建议从头颈进行扫描的目的是为了包全整个大脑从而方便剂量计算。建议采用CT增强扫描。如果有对比剂过敏或肾功能不良，建议采用MRI±FDG-PET融合。
GTV勾画
准确的GTV primary tumor （GTVp）勾画需要参考临床和影像学综合判断，包括如下：
-仔细的对前鼻腔、鼻咽和口腔进行临床检查，纤维鼻咽镜对肿瘤延伸和浸润进行仔细的描述。
-放疗计划前2-3周进行诊断性的MRI增强扫描，与定位CT进行融合。最理想的条件是MRI能够取得与CT定位时相同的体位和固定装置。
-建议与头颈部肿瘤亚专科的放射诊断医生交流合作，从而更好的阐明解剖和疾病范围。
-PET/CT图像提供的额外信息可能是有用的，尤其对于晚期患者。窗宽、窗位的调整会极大的改变靶区体积，因此，PET/CT可能对鉴别小淋巴结是否转移有帮助，而小淋巴结在CT或MRI上可能会丢失。但是，由于缺乏空间分辨率和部分容积效应使得对靶区勾画的准确度不够，因此PET/CT应该仅做参考。
CTV勾画推荐基础
对于原发肿瘤的周围侵犯规律文献主要参照两篇文献 Liang et al.（2003-2004年，共943例鼻咽癌）和Li et al.（2003-2008年，共2366例鼻咽癌）。
见下图：红色是高危区，黄色是中危区，蓝色是低危区。
各个解剖结构侵犯的比率见下表（第一栏百分比为Liang et al.的研究，第二栏百分比为Li et al.的研究）
Liang et al.研究显示肿瘤侵犯的高危区都临近鼻咽。当高危解剖结构受侵，临近的中危解剖结构会有更高的比率出现侵犯（高达55.2%）。相反的，如果高危区没有累及，临近中危区受侵的比率也会下降（大部分<10%）。结论就是局部肿瘤的侵犯沿着由近及远的顺序进行。但研究者观察到沿着神经孔道的侵犯不一定按照这个规律。
基于由近及远的侵犯规律和肿瘤容易沿着神经孔道播散的特点是本指南CTV primary tumor （CTVp）勾画推荐的基础。
CTV勾画推荐
肿瘤CTV高危区 （CTVp1）给予治疗剂量，CTV中危区 （CTVp2）给予预防剂量。
淋巴结CTV高危区（CTVn1）给予治疗剂量，CTV中危区 （CTVn2）给予预防剂量。
针对CTV勾画的具体推荐在多位专家组成员间进行了多次讨论和修改，并进行了投票，根据投票结果，制定出最终的指南推荐。
为了使读者更好的理解这些争议点，每条推荐后附注投票的一致性。高度同意 high ≥85%同意，中度同意 75%-84%同意，低度同意（<75%）。
CTV勾画的大体原则
（I）从GTV到CTV的勾画大体遵循“5mm+5mm外扩”原则。即GTV+5mm外扩=CTV1，CTV1+5mm外扩=CTV2。
值得注意的是这种外扩的原则来源于头颈部肿瘤靶区勾画指南，而对鼻咽癌来讲缺乏特定的数据。目前的推荐来源于对鼻咽癌复发侵犯显微镜下观察的发现进行的外推。
（II）解剖裁剪：这点非常重要，因为对于鼻咽癌来讲缺乏几何外扩的充分的数据。对于纳入或排除某些解剖结构的推荐，主要基于以下：
-肿瘤侵犯的生物学行为
-鼻咽与邻近软组织之间复杂的解剖关系
-与密质骨不同的是，由于颅底具有不同的孔和裂纹，因此对于肿瘤细胞侵犯来说颅底并不是一个很强的屏障。
肿瘤高危区CTV （CTVp1）给予足够的治疗剂量
（1）CTVp1=GTV+5mm外扩 （如果斜坡未受累及，不包斜坡）（90%同意）
（2）CTVp1=包括整个鼻咽（同时满足GTV+5mm外扩原则）（55%同意）对于这个推荐争议较大，仅有约一半的专家建议将整个鼻咽包括在CTVp1内。但值得注意的是大部分亚洲的肿瘤中心都将整个鼻咽包括在CTVp1内，而非亚洲的肿瘤中心一般在CTV2内会包括整个鼻咽。
（3）鼻咽的解剖下界的定义为C1下缘（86%同意）。根据Gray解剖，口咽开始于C2椎体上缘，因此我们推荐C1下缘作为鼻咽的最下界。
肿瘤中危区CTV（CTVp2）给予预防剂量
（1）CTVp1=CTVp1+5mm外扩 (76%同意）
对于包括在CTVp2内的临近组织进性裁剪。以下段落从三维不同方向进行陈述，并结合不同的T分期给予个体化勾画建议。
向上
（2）CTVp2要包括梨骨和周围的筛窦 （90%同意）
筛窦的后下部分需要包括在CTVp2内，这样可以确保包括了梨骨在内，而梨骨在解剖学上构成了鼻咽的上界。后组筛窦的包括范围需要根据临近结构的受累而决定。例如，假如蝶窦受累，那么后组筛窦的上面部分需要包进去。其实如果蝶窦受累，在CTVp1-CTVp2的外扩中后组筛窦上部的很大一部分都已经包括进去了。而选择性的包括前组和中组筛窦没有必要。
（3）蝶窦
T1和T2：包括蝶窦的下面部分
T3和T4：包括整个蝶窦（90%同意）
（4）海绵窦
T1和T2：不包括海绵窦
T3和T4：包括病变同侧整个海绵窦（86%同意） 唯一的例外是那种少见的仅仅往下侵犯的T4患者，比如仅仅下咽受侵犯，这种没有必要包同侧海绵窦。
（5）颅底孔道
不管T分期如何，包括双侧卵圆孔、圆孔、破裂孔。如果原发肿瘤没有广泛的向后外侧侵犯，不需要包括颈静脉孔和舌下神经管。（86%同意）
向前
（6）无论T分期如何，从鼻后孔向前包括鼻腔后部5mm（71%同意）。从之前发表的指南和文献来看，一般要包括鼻腔的后1/4-1/2。福建省肿瘤中心的研究显示从鼻后孔向前包括5mm鼻腔后部足够涵盖靶区，并取得较好的肿瘤控制，而且不会有边界遗漏，因此这样构成了本条推荐的基础。建议进行内窥镜拍照来记录肿瘤向前侵犯的程度从而指导靶区勾画。
（7）无论T分期如何，选择性的包括上颌窦后部5mm从而确保可将翼突上颌裂和翼腭窝包括在内。由于很难直接了当的勾画出这两个结构，因此我们推荐包括上颌窦后部5mm进入CTVp2来确保将这两个结构都已经包括在靶区内。
向两侧
（8）按照CTVp1+5mm=CTVp2原则，包括外扩后所覆盖的翼状肌，而不是包括整个肌肉边界，除非有明显的肌肉受侵犯。（95%同意）。目前的指南均没有提及要包括翼内肌，但是在我们选择性的包括翼腭窝和咽旁间隙后，翼内肌的很大一部分在进行靶区CTV外括后都已经包括在CTV2内了。因此没有必要特别指出需要包括翼内肌，因此CTV5+5原则外扩后已经足够。但是值得注意的是，如果翼状肌的深部筋膜/外膜受侵犯，整个肌肉都要包括在CTVp2内。
（9）无论T分期如何，包括整个咽旁间隙（86%同意）
向后
（10）如果斜坡没有受侵，包括斜坡的前1/3；如果斜坡任何部分受累，包括整个斜坡（86%同意）
勾画斜坡的关键考量点是脑干可能会受到过大的照射。因此对于没有斜坡没有受侵的，我们建议包括斜坡前1/3来包括任何可能显微镜下的侵犯。而如果斜坡已经明显受侵，整个斜坡都需要被包括进去，因为骨髓的浸润为肿瘤的扩散提供了一条没有抵抗力的通道。
在CTVp1/2勾画中的其他组织结构
（1）对于CTVp1和CTVp2之间的气腔没有特别的要求进行裁剪。（65%同意）
（2）如果肿瘤毗邻危及器官（OARs），肿瘤的外扩推荐（68%同意GTV+1mm=CTVp1；CTVp1+2mm=CTVp2。14%认为GTV=CTVp1=CTVp2不需要进行外扩。）这部分最难统一，因为这涉及到是要保证靶区全面覆盖给予足够的照射剂量还是保证不出现严重的放疗不良反应的权衡问题。
今天先翻译到这里，未完，待续
Lee AW,Ng WT,Pan JJ,Poh SS,Ahn YC,AlHussain H,Corry J,Grau C,Grégoire V,Harrington KJ,Hu CS,Kwong DL.International guideline for the delineation of the clinical target volumes (CTV) for nasopharyngeal carcinoma.Radiother Oncol.2017 ():
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