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中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范：乳腺癌术后病理诊断报告

2017年10月28日

来源：SIBCS

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6　乳腺癌术后病理诊断报告规范（附录Ⅴ）

6.1　乳腺癌术后病理诊断报告的基本原则

⑴乳腺浸润性癌的病理诊断报告应尽可能包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如浸润性癌的大小、组织学类型、组织学分级、有无并存的DCIS、有无脉管侵犯、切缘和淋巴结情况等。若为治疗后乳腺癌标本，则应对原发灶和淋巴结治疗后反应进行病理评估。

⑵应对所有乳腺浸润性癌病例进行ER、PR、Ki-67及HER2免疫组织化学染色，HER2（2+）病例应进一步行原位杂交检测。

⑶应准确报告组织病理学类型，如黏液癌、小管癌和浸润性微乳头状癌等。

⑷DCIS的病理诊断报告应报告级别（低、中或高级别）、有无坏死（粉刺样坏死或点状坏死）、手术切缘情况及是否发现微浸润等。

⑸保乳标本的取材和报告参照保留乳房治疗临床指南部分。

⑹报告癌旁良性病变的名称或类型。

6.2　病理诊断报告书的内容和规范

6.2.1　一般项目

⑴病理号（检索号）。

⑵患者姓名、出生年月（年龄）、性别、床位号及住院号。

⑶手术日期、病理取材日期。

6.2.2　手术标本情况

⑴左、右侧。

⑵标本类型：如保乳手术标本、改良根治术标本、乳腺局部扩大切除术加腋窝淋巴结清扫术标本及新辅助化疗后改良根治术标本等，对新辅助化疗后的患者，为确保病理取材准确，建议在新辅助化疗前，先对患者病灶进行定位；有条件的单位，建议对于不可触及病灶的标本，包括含有恶性特征钙化灶、结构扭曲等进行标本X线摄片。病理评估参考我国《乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识（2015版）》。

⑶巨检：包括肿瘤大小或范围、质地、边界及颜色等。

6.3　组织病理学诊断内容

6.3.1　原发灶

6.3.1.1　组织学类型

包括乳腺癌的组织学类型及癌周乳腺组织存在的其他病变。

6.3.1.2　组织学分级

根据是否有腺管形成、细胞核的形态及核分裂象3项指标进行分级，建议采用改良的Scarff-Bloom-Richardson分级系统。

6.3.1.3　肿瘤大小

乳腺癌分期中涉及到的肿瘤大小是指浸润性癌的大小。测量时需注意：

⑴如果肿瘤组织中有浸润性癌和原位癌两种成分，肿瘤的大小应该以浸润性成分的测量值为准。

⑵DCIS伴微浸润：出现微浸润时，应在报告中注明，并测量微浸润灶最大径；如为多灶微浸润，浸润灶大小不能累加，但需在报告中注明多灶微浸润，并测量最大浸润灶的最大径。

⑶通过肉眼和镜下能确定的发生于同一象限的两个及以上肿瘤病灶，应在病理报告中注明为多灶性肿瘤，并分别测量大小。

⑷对于肉眼能确定的发生于不同象限的两个及以上肿瘤病灶，应在病理报告中注明为多中心性肿瘤，并分别测量大小。

⑸如果肿瘤组织完全由DCIS组成，也应尽量准确地测量其范围。

6.3.1.4　肿瘤累及范围及手术切缘

肿瘤累及范围包括乳头、乳晕、皮肤、脉管和胸肌等。切缘包括溃疡周围切缘、皮肤侧切缘和基底侧切缘。

6.3.2　淋巴结状态

6.3.2.1　区域淋巴结

报告送检各组淋巴结的总数和转移数。

6.3.2.2　前哨淋巴结活检

如淋巴结内有癌细胞转移，应尽可能报告转移癌灶的大小，确定为孤立肿瘤细胞（ITC）、微转移及宏转移，需注意仅含有ITC的淋巴结不计入阳性淋巴结数目中，而应计为pN0（i+）。

6.4　免疫组织化学检测内容

⑴应对所有浸润性乳腺癌进行ER、PR、Ki-67及HER2免疫组织化学染色，HER2为2+的病例应进一步行原位杂交检测。对所有DCIS也需进行ER、PR及HER2免疫组织化学染色。ER、PR检测参考我国《乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南（2015版）》。HER2检测参考我国《乳腺癌HER2检测指南（2014版）》。

⑵应对所有乳腺浸润性癌进行Ki-67检测，并对癌细胞中阳性染色细胞所占的百分比进行报告。

⑶开展乳腺癌免疫组织化学和分子病理检测的实验室应建立完整有效的内部质量控制和认证体系，不具备检测条件的单位应妥善地准备好标本，提供给具有相关资质的病理实验室进行检测。

6.5　病理科医师签名、报告日期

其他需填写病理科医师签名、报告日期。

附录Ⅴ　乳腺病理诊断报告范本

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责任编辑：肿瘤资讯-Ruby

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6 乳腺癌术后病理诊断报告规范（附录Ⅴ）

6.1 乳腺癌术后病理诊断报告的基本原则

6.2 病理诊断报告书的内容和规范

6.2.1 一般项目

6.2.2 手术标本情况

6.3 组织病理学诊断内容

6.3.1 原发灶

6.3.2 淋巴结状态

6.4 免疫组织化学检测内容

6.5 病理科医师签名、报告日期

附录Ⅴ 乳腺病理诊断报告范本