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后EGFR时代晚期NSCLC治疗的明智选择

2016年01月05日

作者：刘弋维任胜祥

单位：同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科

晚期非小细胞肺癌少见驱动基因的检测方法

目前临床常用分子病理诊断技术有免疫组织化学染色（IHC）、荧光原位免疫杂交技术（FISH）、反转录荧光定量PCR（RT-PCR）、下一代测序技术（NGS），但各项技术都各有优劣。

IHC技术快速、普及面广，但其敏感性低、常难以提供驱动基因突变的相关信息；FISH技术可用于检测基因重排或者扩增，但耗时、价格昂贵，并且对于检测样本的要求较高；PCR技术对病理组织需求量小、可检测特定的融合基因，但只能检测已知的特定突变类型，无法识别未知的驱动基因突变；下一点测序技术敏感性高、可提供大量的遗传学信息，但价格昂贵、需要过度依赖生物信息学的后续处理，并且目前尚无大规模和其他检测方法进行对比的数据。

基于这些检测手段的优缺点，在进行驱动基因检测时候，需要根据具体的情况选取不同的检测方法。

各驱动基因的检查方法和治疗药物选择

ROS1基因重排

ROS1基因重排是非小细胞肺癌一个亚型，发生率约为1.7%，主要见于年轻的非吸烟患者，ROS1基因重排的肺腺癌患者可具有较高的组织学分级。目前有研究发现克唑替尼（Crizotinib）可以有效治疗具有ROS1基因融合的晚期肺癌患者。Shaw等开展的克唑替尼治疗ROS1阳性晚期非小细胞肺癌患者的研究中， ORR达到72%，DCR有91%，有效中位持续时间为17.6月， PFS为19.2月，另一EURROS1研究纳入28人，ORR为77%，DCR为88%，因此ROS1重排可能是非小细胞肺癌患者中克唑替尼的另一作用位点。

对于ROS1的检测，目前尚无批准的伴随检测诊断标准。检测ROS1重排有包括FISH、CISH、IHC、NGS（RNA和DNA）、RT-PCR等多种技术，其中FISH被认为是检测ROS1阳性的“金标准”，进一步研究发现CISH和FISH检测ROS1融合一致率达到97%，且对于FISH方法检测RO1阴性的患者仍有一部分检测出存在RO1基因融合。同样，也有研究显示IHC和RT-PCR检测6例出现ROS1融合的患者，仅5例采用FISH的方法提示为ROS1阳性，临床上需要进一步的结合靶向治疗后的数据来确定最佳的检测方法以避免漏诊潜在获益的患者。

BRAF突变

BRAF 基因编码丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，BRAF能通过磷酸化MEK和激活下游的ERK信号通路介导肿瘤发生。1%~3%的非小细胞肺癌会出现BRAF基因突变，其中50%是BRAFV600E位点突变。Chenetal研究总结2008-2013的10个BRAF突变研究共5599例病人，经过META分析发现，BRAF突变率约为3%。BRAF突变率与肺腺癌密切相关，没有性别、吸烟史的差别，而BRAFV600E突变在不抽烟的女性更加常见。Vemurafenib的Ⅱ期早期研究发现了该药在BRAFV600E突变的非黑色素瘤患者的潜在疗效，其中非小细胞肺癌患者ORR42%，中位PFS7.3月。

目前FDA已经批准以Rochecobas 4800为代表的RT-PCR方法来检测BRAF突变，这一检测方法敏感性高，在突变细胞仅占比超过10%时即可有效地将检出突变，基于BRAF突变患者可能从BRAF抑制剂治疗获益，临床上应对BRAF突变进行检测。

MET基因

MET信号通路的激活，被认为是肿瘤生长和转移的一种机制。在25%~75%非小细胞肺癌患者中，MET蛋白高表达，并与预后不良相关。在未治疗的肺癌病人中，MET扩增率仅有3%~7%，而接受过EGFR-TKIs初始治疗的患者MET扩增率增加至21%，因此临床上EGFR-TKI获得性耐药的患者，有5%~20%的患者可能的机制是MET扩增，广东省人民医院团队2015年ASCO大会上报道了105例EGFR-TKI获得性耐药病人，49.6%的病人有MET基因扩增，其中14.6%合并有EGFRT790M突变。

针对MET的治疗显示出了两面性。一项Ⅱ期临床研究探讨了c-MET单抗Onartuzumab联合厄洛替尼对比厄洛替尼治疗MET阳性非小细胞肺癌的疗效，发现联合用药可带来PFS的获益。但临床Ⅲ期厄洛替尼联合Onartuzumab治疗Ⅲb或Ⅳ期非小细胞肺癌全球多中心METLung试验中，联合用药组OS、PFS或总缓解率均未得到改善，没有证实Ⅱ期临床研究中Onartuzumab的疗效。而小分子MET抑制剂克唑替尼则显示出了阳性的结果。克唑替尼治疗具有c-MET基因高拷贝数的Ⅰ期临床试验结果显示，用FISH技术检测MET基因拷贝数，患者按照MET/CEP7分组：≥ 1.8 ≤ 2.2（低水平组）、＞2.2＜5（中水平组）和≥ 5（高水平组），MET扩增中、高水平组可见肿瘤明显缩小；广东省人民医院团队报道的克唑替尼治疗EGFR-TKI获得性耐药具有MET扩增患者的研究结果显示，对于耐药后仅存在MET扩增而无EGFR T790M突变的患者，应用吉非替尼和克唑替尼后，肿瘤大部分都得到了有效的控制。因此克唑替尼治疗晚期MET扩增型的非小细胞肺癌和EGFR获得性耐药患者需要更多临床数据的证实，并探究MET/CEP7 比例与临床获益的相关性。

HER2突变

HER2是ErbB受体酪氨酸激酶家族的一员，HER2存在着高表达、基因拷贝数增加以及突变这3种不同的异常形式。IHC和FISH常用于检测HER2的高表达和基因拷贝数的增加，但HER2的抑制剂如曲妥珠单抗、帕托珠单抗和拉帕替尼等已被批准于在其他肿瘤的治疗，而在肺癌HER2高表达的人群尚未显示出疗效。对于EGFR突变，RT-PCR多项研究发现在肺腺癌中HER2突变率在0.9%~4.71%，不吸烟女性病人中突变率较高。Mazierse Jetal的研究分析了3800名在法国、西班牙和瑞士诊断的非小细胞肺癌患者，HER2基因突变率1.7%，突变患者均为肺腺癌，大部分为女性，约50%无吸烟史，该研究分析了接受HER2抑制剂治疗的患者，中位PFS 5.1月，接受曲妥珠单抗治疗的患者ORR 53%，DCR 93%，接受阿法替尼疾病的病例DCR 100%，证实HER2抑制剂在肺腺癌的可能治疗价值，因此临床可检测HER2突变为患者提供新的治疗策略。

RET融合基因

RET 基因可以与 CCDC6，KIF5B，NCOA4 和 TRIM33 等发生易位融合，这种现象在1%的腺癌患者中发生。目前尚无针对RET融合基因的单靶点抑制剂、多靶点抑制剂卡博替尼（Cabozantinib）、凡德他尼（Vandetanib）等对于非小细胞肺癌的临床试验。卡博替尼治疗晚期RET重排肺癌患者的Ⅱ期临床试验中，ORR为38%，疾病稳定率为72%，中位PFS为7个月；有个例报道凡德他尼治疗CCDC6-RET融合基因的非小细胞肺癌转移患者，该患者是35岁亚裔无吸烟史的女性，该患者具有CCDC6-RET融合基因，6周后CT评估提示肿瘤明显缩小。说明多靶点抑制剂在晚期RET融合肺癌患者的潜在疗效，但还需要更多临床试验进一步证实。

RET融合基因发生频率低，研究证明FISH与RT-PCR两种方法均可以用于检测RET融合基因状态，但FISH方法检测会遗漏30%左右的RET融合基因阳性的患者，提示临床上FISH联合RT-PCR检测为最佳的策略。IHC方面目前检测RET基因融合能力有限，尚不推荐进行RET融合基因检测。

少见驱动基因晚期NSCLC治疗展望

近十几年来，无论在基础研究还是临床知识上，肺癌相关的研究都取得了一系列进展，期望通过精准医疗的手段，可以将肺癌转变为慢性病，延长患者的生存期。靶向治疗是精准医疗的重要方法，更多治疗靶点的发现和相关药物的问世，为更加精准的治疗提供可能，除EGFR突变、ALK融合基因之外，ROS1基因重组、RET基因重组、HER2突变、c-MET突变和BRAFV600E都是肺癌的驱动基因，单个的基因改变检测已不能满足指导治疗的需要，未来批量检测基因改变的方式会得到更多的发展和应用。而驱动基因抑制剂的作用人群、联合用药是否能够增加疗效，这一系列问题的回答都需要更多研究的探索。

来源：《肿瘤医学论坛》