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肿瘤科急重症系列之--出现恶性腹水咋处理？

2016年01月05日

肿瘤是排在肝硬化后致腹水形成的第二位因素，肿瘤患者出现腹水习惯上称为癌性腹水或恶性腹水。

恶性腹水所产生的高腹压和内环境紊乱通常会导致患者出现呼吸困难、消化道梗阻、纳差、乏力等，晚期患者可出现尿少、血压降低。癌性腹水会加重晚期患者的恶液质状态，严重影响患者的生活质量。

哪些肿瘤会引发恶性腹水？

腹腔内原发肿瘤（发生率依次为卵巢癌、子宫内膜癌、肝癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌）；继发性的腹腔肿瘤或者肿瘤并发有广泛性的腹膜种植、转移、和播散的病例；腹腔外肿瘤如乳腺癌、恶性淋巴瘤及白血病腹腔转移或腹膜浸润等也很多见；原发于腹膜的恶性肿瘤临床上较为少见；恶性肿瘤间接导致的营养不良或原发性腹膜炎等也是引发恶性腹水的原因。

恶性腹水的鉴别诊断

（1）在已经确诊为癌症的病人中，腹水为渗出性但没有查出癌细胞，应明确腹水系腹膜癌转移还是血管、淋巴管的阻塞，血性腹水还应明确是否为肝癌结节的自发性破裂；

（2）腹水中已查到癌细胞，但没有明确的原发灶，应除外腹膜假性黏液瘤、腹膜间皮肉瘤等腹膜原发肿瘤；

（3）尚未诊断为癌症的病人，需要排除结核性腹膜炎、细菌性腹膜炎及Meigs综合征。

恶性腹水处理措施

（1）一般性治疗

支持疗法：NCCN指南指出，出现腹水表明肿瘤多为晚期，需行最佳支持治疗改善患者生活质量，除保证各种营养能量供给外，适当给予血白蛋白纠正低蛋白血症或输注新鲜血浆，对部分患者的腹水可获得暂时缓解；中-大量腹水患者应适当限制钠盐和水分摄取。

利尿疗法：中等量以上的腹水患者，尤其是合并有肝损害的患者，醛固酮活性多有不同程度的增高，可给予螺内酯治疗为主，辅以呋塞米或氢氯噻嗪等进行利尿治疗，在进行利尿治疗过程中，应注意高钾血症及血环血流量下降而引起肾衰可能。

排放腹水：对于利尿药及营养支持治疗无效者通常行腹腔穿刺置管引流术，90%患者可迅速缓解症状，缺点就是维持时间较短，反复排腹水可导致蛋白质及体液大量丢失（因此建议每放出1000mL腹水静脉补充6g左右人血白蛋白），进入恶性循环。

排放腹水需警惕低血容量症休克、肾衰的发生。笔者曾遇到过一经治高血压患者，连续放腹水3d后测血压90-100mmHg/50-60mmHg，尿量400-600mL，好在没有不适，肾功能正常，赶紧停止放腹水并给予相关对症处理。

（2）抗肿瘤治疗

正所谓治水还需疏其源，恶性腹水的最佳处理还依赖于局部化疗或全身用药。

腹腔内化疗+热疗：大量证据显示腹腔灌注化疗药物如顺铂、氟尿嘧啶及紫杉醇可有效控制腹水，一般给予1至2次后即可显效。热疗可对肿瘤细胞直接产生细胞毒作用，并与化疗具有协同作用，多项临床研究已证实热疗联合腹腔灌注化疗提高恶性腹水治疗疗效。腹腔化疗引发肠梗阻的几率在6-10%，并未增加肠梗阻的风险，但在治疗中仍应注意防治肠梗阻的发生。

全身化疗：对于淋巴瘤、卵巢癌、乳腺癌等化疗较敏感肿瘤，全身治疗可能收到良好效果，方案主要参考系统化疗的指南；对于中-大量腹水伴有腹胀、尿少、纳差等症状者，对系统化疗耐受性较差，首先应当减轻腹水导致的相关症状，待一般情况改善后再行系统化疗。

生物反应调节剂：常用如IL-2、TNF、OK-432等广泛应用于恶性腹水治疗，疗效报道差异较大，目前尚缺乏统一的使用指导原则和建议。

分子靶向药物：VEGF参与腹水产生，血管抑制剂如抗VEGF抗体、抗VEFG-R抗体、血管内皮抑素都已尝试应用于恶性腹水的治疗，有大把钱的话可以一试。

放射疗法：对淋巴管、淋巴干或血管受肿瘤压迫产生腹水，可考虑使用放射治疗减轻压迫及肿瘤符合。

（3）特殊腹水--肝癌结节破裂出血的处理

情况允许者首选手术控制出血，失去手术机会者可考虑介入栓塞疗法，同时加强积极扩容、酌情输血、使用止血药等支持疗法。

来自：医学界肿瘤频道