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【35 under 35-病-051】结肠癌同时性肝转移病例一例

2017年08月17日

来源：肿瘤资讯

【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！

CSCO-20周年.jpg 100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！

病史回顾

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2016-08-17肝脏增强 MRI

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指南

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病史回顾

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疗效评估—肝转移灶

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疗效评估—原发灶

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讨论

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病史回顾

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肝转移灶

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疗效评价：PR

肿瘤标志物

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病史回顾

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治疗小结

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讨论

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问题：

1.原发灶位置、基因状态如RAS或BRAF突变是否影响您对于可切除/潜在可切除CRLM患者接受根治性治疗的判断？

2.当肝转移灶可切，但切除难度大而其他局部治疗手段难以达到根治性治疗目的，此时如何权衡肝转移灶切除的获益和风险？

病例提供作者简介：53-唐洁冰

53-唐洁冰.png 病例提供作者自评：

这是一例结肠癌同时性肝转移的病例，对于肠癌肝转移的病例，MDT的作用至关重要，而目前指南也建议所有mCRC病例均应经过MDT讨论来决定下一步治疗。而在这例患者的初始治疗前和治疗中的关键截点我们都给予了MDT会诊。

对这例患者的初始评估：1.肝转移灶共5枚，为潜在可切除，主要原因为尾状叶病灶初始无法达到R0切除，同时S8病灶侵犯肝右静脉；2.原发灶可切除，但无出血、穿孔及梗阻等并发症，无优先切除指征；3.无肝外转移灶。对于转移灶潜在可切的晚期结肠癌，下一步的治疗目标必定是转化治疗后争取R0切除，因为只有行根治性切除才能最大程度延长患者生存，甚至有机会获得治愈。但同时结直肠癌肝转移术后的复发率高达75-80%，所以术前对患者进行充分的评估和筛选就显得尤为重要。就最终的手术决策而言，除了技术层面的判断外，肿瘤的生物学行为也是术前必须考虑的因素。目前最常用的预测术后复发风险的评分体系是Fong-CRS评分。然而，CRS评分是一个相对粗略的评分体系，比如每项因素均计1分，而没有考虑不同因素对预后的影响可能不同，并且同一因素内的不同情况比如不同的肝转移灶数目对预后影响也不能一概而论。另外，肿瘤的基因状态也可能影响患者的术后生存。回顾性研究显示RAS或BRAF突变结直肠癌肝转移患者接受手术切除后的生存要差于RAS或BRAF野生型患者。同时，肿瘤对一线化疗的反应也是一个强烈的预后因素。应该说，目前随着对肿瘤认识的深入，对肿瘤生物学的评估也变得更加纷繁复杂，需要我们进行多维度、多方面的考量和判断。

这例患者CRS评分为2分，属于低危复发组，但基因状态为RAS突变型，使得生物学预后信息变得不甚明朗。但我们MDT团队仍然决定给予患者以R0切除为目的的转化治疗，视化疗反应决定下一步治疗。转化治疗原则上应选择高缓解率、缩瘤快、安全的治疗方案。患者原发瘤位于盲肠，而盲肠kras突变率明显升高，患者的基因检测结果也证实为kras突变型。根据NCCN和ESMO指南，双药/三药±贝伐单抗均为可选方案。从数据上看，三药化疗的有效率优于双药化疗，而三药FOLFOXIRI联合贝伐单抗的ORR达到80%，R0切除率近50%，但这样的四药联合方案同时也会带来更高的毒性，故我们给患者选择了贝伐单抗联合mFOLFOX6方案，化疗4周期后肝转移灶缩小达到PR，考虑患者对化疗反应良好，并且可能已经到了可手术的时机，我们再次组织了MDT会诊，遗憾的是肝胆外科医生认为S8和尾状叶病灶技术上不可切，主要原因在于技术难度和操作风险。虽然局部治疗RFA可能可行但亦存在难度，而患者自行到其他医院会诊的结果使得患者本人对手术的接受度几乎下降为零。无奈我们在6个周期的贝伐单抗联合mFOLFOX6化疗后改行卡培他滨+贝伐单抗的维持治疗，至今患者已经接受了9个周期的维持治疗，病灶一直维持在PR状态。在维持治疗过程中，我们再次进行过MDT讨论，有肝胆外科医生提出可行手术切除，但也表示手术风险大，与患者反复沟通仍表示拒绝手术。

对于这个病例，我个人的困惑主要集中在手术技术和对生物学行为预判对根治性手术的抉择上：1.现阶段，原发灶位置、基因状态如RAS或BRAF突变是否影响对于可切除/潜在可切除CRLM患者接受根治性治疗的判断？2.当肝转移灶可切，但切除难度大而其他局部治疗手段难以达到根治性治疗目的，此时如何权衡肝转移灶切除的获益和风险？

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