【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
问题：
1.患者下一步治疗方案是什么？
2.结合新进展谈一下选择该方案的依据？
此病例共有2位入围选手点评，分别为7-李里、85-孙振强；病例提供作者为：44-梁婷婷 。详情如下：
点评医生简介：7-李里
点评内容分享：
该患者为左半结肠癌、肝、肺、胸膜、淋巴结多发转移，已在外院行FOLFIRI方案化疗3周期结束。
首先，需要对比肝、肺内转移病灶3周期化疗前后的大小变化，判断化疗疗效。该病人是RAS野生型的伴全身多器官转移的左半结肠癌，UGT1A1野生型预示应用伊立替康不出现严重毒性，若FOLFIRI化疗3周期后病灶稳定或缩小，且病人副反应可耐受的情况下，则建议继续原FOLFIRI方案化疗；若疾病PD，建议更换化疗方案为CapeOX或FOLFOX，国内外各大指南告诉我们FOLFIRI与CapeOX或FOLFOX对于晚期结肠癌的化疗可以互为一、二线；若患者化疗后副反应较大无法耐受，那么在疾病SD的基础上，可以更换氟脲嘧啶类单药单纯化疗或联合靶向或单独靶向药物治疗。
关于靶向治疗，2017版NCCN指南更新了RAS野生型mCRC一线靶向治疗的推荐，将抗EGFR
单克隆抗体（西妥昔单抗和帕尼单抗）在一线治疗中的使用“仅限于原发肿瘤位于左半结肠癌”，在指南最后的“讨论”部分增加了一个章节“原发肿瘤部位的价值”，可以说，这是一个很重要的更新，个人认为是肠癌治疗的里程碑。
在Ⅲ/Ⅳ期结直肠癌中，2015-2016年讨论最热门的话题就是“左右半之争”，肿瘤部位是Ⅲ/Ⅳ期结直肠癌独立的预后因素，右半结肠癌的预后显著差于左半结肠和直肠，与治疗手段无关，在2017年的ASCO会议上的口头报告也有相关的内容阐述。目前的研究结果显示，不同部位的结肠肿瘤发生的病因与不同的基因突变或信号转导通路相关。右半结肠癌的发生与癌基因的激活、BRAF基因突变、MLH1基因甲基化失活等有关；左半结肠则与抑癌基因（如APC、P53、SMAD4）失活和RAS基因突变有关。综合目前的单克隆抗体靶向治疗联合化疗的临床实验来说，FIRE-3、CALGB-80405、AVF2107、NO16966实验证明，贝伐珠单抗的疗效与肿瘤发生部位不存在交互关系，其在左、右半结肠癌中的治疗获益均是稳定的。通过PRIME、181、CRYSTAL、PEAK、FIRE-3、CALGB-80405的数据可以看出，抗EGFR单抗治疗的疗效与肿瘤发生部位就存在明显的关系：在左半结肠，无论是帕尼单抗还是西妥昔单抗，与化疗或贝伐珠单抗联合化疗相比，均有显著的临床获益；但是在右半结肠，抗EGFR单抗并未带来患者的临床获益甚至减少获益。因此，个人认为这应该是将抗EGFR单克隆抗体“仅限于原发肿瘤位于左半结肠者”写入2017NCCN指南的原因。这也提示我们，这样的临床现象证明RAS野生型的右半结肠癌，从抗EGFR单抗中获益很少，这是否与右半结肠癌发生的病因有关？是否存在潜在的信号通路激活而影响其疗效？
那么，EGFR单抗不能用于右半结肠癌了吗？答案当然是否定的。2017NCCN指南的“讨论”部分也提到了，在后线的治疗中，对于RAS野生型的mCRC可以考虑抗EGFR单抗，专家组也正在进行标本组织的检测以求进一步明确左右半结肠癌的生物学特征和差异，来更好的解释临床试验中获得的结果，更好的将微观世界的变异与宏观的循证医学证据相契合。
回到这个患者，晚期左半结肠癌，RAS野生型，属于抗EGFR单抗的获益人群，也是抗血管新生药物贝伐珠单抗的适应症，因此该患者可以在化疗的基础上添加靶向药物。
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点评医生简介：85-孙振强
点评内容分享：
该病例特点：
1、乙状结肠癌术后 远处多发转移
2、体质可，可耐受一般治疗
下一步治疗方案及依据：
1、行MDT讨论。目前对于较复杂的、较晚期的肿瘤患者，推荐首先行MDT讨论，制定最优治疗方案的综合治疗？
2、标本行MSI检测。微卫星不稳定（MSI）对判断预后非常有利，目前已有大量证据表明，dMMR/MSI-H是II期CRC患者预后良好的一个标志物；MSI具有指导治疗作用，一项回顾性研究结果显示，MSI-H患者并不能从5-FU的辅助化疗中获益。亦有报道，MSI-H可作为5-FU辅助治疗CRC无效的预测标志物，同时有研究报道，MSI-H对伊立替康的辅助化疗敏感。
3、根据基因检测结果，全身化疗同时，可考虑靶向药物治疗。
4、若治疗效果满意，肝脏肿瘤体积进一步缩小后（最大径小于3cm），可考虑介入治疗。
5、效果非常满意后，后续考虑维持化疗。若治疗效果不理想，可考虑基因检测后的PD-1或PDL-1药物治疗。
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病例提供作者简介：44-梁婷婷
病例提供作者自评：
该病例中的患者为不可根治性切除的晚期复发转移性左半结肠癌，同时伴有肝、肺、胸膜、淋巴结多部位转移，转移广泛，肿瘤负荷量大，预后差，治疗目标为控制疾病进展，延长生存时间，改善生活质量，因此针对晚期不可根治性切除的结肠癌患者一线治疗方案的合理选择尤为重要。
鉴于该患者为全RAS、BRAF野生型，根据经典的 CRYSTAL研究1结果，在KRAS野生型的患者中，西妥昔单抗联合【FOLFIRI】治疗可进一步提高【FOLFIRI】化疗有效率，同时降低疾病进展风险，延长OS。而2014年NCCN指南2和ESMO指南3推荐：针对晚期转移性结肠癌KRAS/NRAS野生型的患者一线治疗可选择化疗联合EGFR单抗。此外，在2016年ESMO会议上曾报道了经典的CALGB80405研究4和FIRE-35研究再分析的数据，以上数据的结果显示对于晚期转移性结直肠癌患者而言，原发灶部位是一个重要的预后因素，左半预后明显好于右半，并且在RAS基因野生型的转移性结直肠癌患者中，在左半提示EGFR单抗优于贝伐单抗，在右半提示VEGF单抗优于EGFR单抗。鉴于上述循证医学证据和诊疗指南推荐，结合患者既往外院【FOLFIRI】治疗疗效评价为SD，因此我们在一线予以西妥昔单抗联合【FOLFIRI】治疗，以期增加化疗疗效，控制疾病进展，延长生存。虽然后续治疗结果未能在此次病例中展示，但从后续患者的治疗反应看，治疗3个疗程后疗效评价即达到PR，早期获得较大程度肿瘤退缩，后续病灶持续缩小，维持PR近10个月之久，PFS1达12个月，OS达23个月， 对于这样多部位广泛转移的患者而言，一线西妥昔单抗联合【FOLFIRI】治疗在该患总生存的延长上起到最大的作用。
而在该患诊治的过程中我也充分体会到晚期结肠癌患者治疗前明确全RAS基因及BRAF基因状态的必要性，即可指导靶向药物的选择，以实现精准治疗和个体化治疗，也可更好的判断和评价预后。因此重视患者的全程管理、坚持规范化治疗能够为晚期广泛转移性结肠癌患者带来更长的生存获益。
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以上所有点评参考文献略。
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