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Lancet & Ann Surg：系列论著聚焦食管癌最佳手术方式，传统开放vs现代腔镜？

2017年07月31日

作者：郑于臻博士（微信：zhengyuzhendyl）

来源：微信公众号“郑正有词”

手术治疗仍是食管癌的主流治疗手段，以实现彻底淋巴结清扫和完全食管切除为目的。近年来，随着腔镜技术的普及，腔镜食管癌手术遍地开花，但就其与传统开放手术的比较争论一直没有终止。在2012年的<Lancet>杂志上，曾报道了一项多中心的前瞻随机对照临床研究，旨在比较开放与腔镜食管癌根治术的短期并发症的差异，近日，其3年生存随访时间期满，关于其远期疗效的差异也在<Ann Surg>杂志上得以报道。本贴旨在结合这两项重磅研究，分析食管癌的最佳手术方式。

一、背景介绍

手术治疗仍是食管癌的主流治疗手段，以实现彻底淋巴结清扫和完全食管切除为目的。近年来，随着腔镜技术的普及，腔镜食管癌手术遍地开花，但就其与传统开放手术的比较争论一直没有终止。尽管陆续都有研究比较这两种手术方式的近期/远期疗效差异，尚多为回顾性研究，迄今为止据我所知，荷兰开展地多中心RCT（注册号：NTR TC 2452）为唯一比较这两种治疗方案的RCT研究。

二、研究介绍

该研究为2009.1.1开始进行，自2011.3.31起停止入组，纳入人群为胸段食管癌或食管胃交界处癌（Swert I型），cT1-3N0-1M0。研究在荷兰注册RCT（NTR TC 2452），为了确保手术质量，研究对医疗中心及医疗团队提出要求。要求主刀医生为开放及腔镜领域均有较高造诣的主刀医生，并至少完成了10台的腔镜食管手术；医疗中心至少能保证年30台的食管癌手术。最终，参与单位有5家，其中3家来自荷兰、1家来自西班牙、还有1家来自意大利。研究旨在比较食管癌传统开放与微创腔镜在短期并发症与远期疗效方面的差异。

在手术方案方面，包括传统开放与现代腔镜两种，采用电脑随机方式进行抽签。其中，传统开放包括右胸/上腹两切口或右胸/上腹/颈部三切口的食管癌根治术，而现代腔镜则包括了右侧胸腔镜/腹腔镜/颈部切口的食管癌根治术。

最终，纳入研究人群115例，其中开放组56名，而腔镜组59名。

三、围手术期比较-<Lancet>

2012年，<Lancet>报道了该RCT的围手术期差异，研究指出，两组患者在基础临床病理分布方面并无显著差异，实现了相近的淋巴结清扫总量。

在术后并发症方面，术后两周内，开放组肺部感染几率29%，显著高于腔镜组9%（p=0.005）；住院期间，开放组肺部感染几率34%也显著高于腔镜组12%（p=0.005）。住院时间方面，腔镜组要明显少于开放组（14天 vs 11天，p=0.044）。在短期生活质量评估方面，腔镜组表现出了更好的回复程度与功能状态。

在手术时间方面，腔镜组的中位手术时间为329min，要明显长于开放组的299min（p=0.002），但却实现了更少的手术失血与更少的术后声嘶比率。

四、远期预后比较-<Ann Surg>

近日，关于该项研究的3年生存结果也在外科学年鉴<Ann Surg>上报道。其指出，两组患者在3年总生存与无疾病生存方面均无显著差异。
——3年OS，开放组41.2%，腔镜组42.9%（p=0.633）
——3年DFS，开放组37.3%，腔镜组42.9%（p=0.602）

五、郑医生小记。

作为比较开放腔镜的第一项多中心RCT，该研究具有重要意义。结合其短期与远期的随访结果，可以帮助我们更好的认识腔镜手术在食管癌中的应用价值，比如减少肺部并发症、促进快速康复、实现稳定的抗肿瘤效果等。但单就研究本身，该结果仍仍有其不足之处。

首先，该研究的样本量较小，两组患者总量仅仅115名，因此结果可能存在一定的偏倚。其次，该研究纳入的中心/医疗团队而言，若以“中国标准”进行评价，离“high volumn”尚有一段差距。比如其仅仅要求主刀医生至少完成了10台的腔镜食管手术；医疗中心至少能保证年30台的食管癌手术。正如相关论述所言，仅以此门槛进行筛选，最终可能会有相当一部分的主刀医生尚未越过其学习曲线，从此方面说，腔镜相较开放的优势在实际情况下可能会更加明显，而其相对开放的劣势则在实际情况下则可能会失去意义。第三，该研究尚未对腔镜的治疗指征进行讨论。即在何种情况下开展腔镜更为合适，或超过何种情况时，不宜开展腔镜？这可能也受限于其较为有限的样本量。为进一步了解此类临床研究开展情况，郑医生也上ClinicalTrial.gov，以"esophageal cancer"及"minimally invasive"进行检索，发现了数个正在进行的来自中国的RCT研究。

作为食管癌大国，中国医疗团队拥有世界上最丰富的治疗经验与最精湛的治疗技术。食管癌治疗最终何去何从，食管癌治疗指南制定，还是应该多采纳中国的建议，多接收中国的数据才行。

参考文献

1.      Khan O, Nizar S, Vasilikostas G and Wan A.Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophagealcancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. J Thorac Dis 2012;4:465-6.
2.      Cuesta MA, Biere SS, van Berge HenegouwenMI and van der Peet DL. Randomised trial, Minimally Invasive Oesophagectomyversus open oesophagectomy for patients with resectable oesophageal cancer. J Thorac Dis 2012;4:462-4.
3.      Biere SS, van Berge Henegouwen MI, MaasKW, et al. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients withoesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2012;379:1887-92.
4.     Straatman J, vander Wielen N, Cuesta MA, et al. Minimally Invasive Versus Open EsophagealResection: Three-year Follow-up of the Previously Reported RandomizedControlled Trial: the TIME Trial. AnnSurg 2017;266:232-6.

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