首页 > 文章详情

秦叔逵教授 & 郭军教授：CSCO指南更新及黑色素瘤指南解读

2017年05月04日

整理：Charles

来源：肿瘤资讯

2017年4月22日，CSCO指南大会假座广州市长隆国际会展中心隆重召开，会上制定或更新了CSCO五种恶性肿瘤的临床指南，并且进行了详细的解读。【肿瘤资讯】有幸邀请到秦叔逵教授和郭军教授就CSCO指南和黑色素瘤指南的意义作一个分享。

秦叔逵郭军.png 肿瘤资讯：您好，秦教授！谢谢您接受我们的采访。您认为CSCO制定和发布临床指南的背景和意义是什么？

秦叔逵教授.png 秦叔逵教授：医学的发展是有阶段性的。第一个阶段是经验医学阶段，比如我国的传统医学，主要通过“望、闻、问、切”和师徒衣钵相传，积累个人实践经验来进行诊断治疗。之后进入第二个阶段——实验医学，依靠实验室检查及其数据帮助诊断治疗。第三个阶段是从20世纪90年代开始，即循证医学阶段，强调依靠循证医学的证据指导临床实践。循证医学包括三大核心，相辅相成：首先必须积极地寻求和应用最新、最好的证据；其次是要结合医生的专业知识、临床经验以及相关实验检查；还要“以人为本”，充分地尊重患者以及家属的意愿。未来，也可能向精准医学或者个体化医学阶段发展。今天仍然是处于循证医学阶段，要求有章可循，常常借助专家共识和临床指南来规范临床行为，解决实践中的许多问题，大力提高诊治和研究水平。所以CSCO积极制定专家共识和临床指南，既是顺应国际肿瘤医学发展的大趋势，也是立足国情，有助于进一步推动我国多学科合作、多种方法和多种药物有合理的、计划的规范化综合治疗，具有重大的科学意义和实用价值。

肿瘤资讯：您好，郭教授！谢谢您接受我们的采访。可否请您介绍一下2017年《中国黑色素瘤诊疗指南》版本与2015年版本比较，最大的更新是什么？

郭军教授.png 郭军教授： 2007年CSCO黑色素瘤专家委员会成立后，2008年推出第一版《中国黑色素瘤专家共识》，之后先后推出5版，几乎每两年更新一版。2017年版本更新的主要变化在于按照CSCO指南的要求，根据CSCO标准化指南模式进行统一。采用CSCO指南模板，将指南分为基本策略和可选策略。正如吴一龙教授所讲，这两种策略是平等的。由于有了基本策略，和过去的指南相比，更加注重它的可及性，对于基层医生的指导作用更强一些。可选策略更加注重外部证据，就是国际证据和中国正在进行的临床试验的证据。

指南的更新在两个方面有了很大的改变:一方面是有了更多中国黑色素瘤循证医学研究证据，我们把它列入了指南。今年3月份刚批准的中国第一个黑色素瘤新的靶向药物——Vemurafenib（维莫非尼）也列入指南。维莫非尼在中国的临床试验证实，在 BRAF突变黑色素瘤患者的有效率达到50%，无进展生存达到8.2个月。因此写入了中国黑色素瘤指南，并且列入了基本策略。

区别于美国NCCN指南，中国黑色素瘤指南更加重视中国特殊亚型的黑色素瘤。中国的黑色素瘤，一半以上是肢端黑色素瘤，粘膜黑色素瘤也是中国的特点，对于这些部位的黑色素瘤，在这版指南中，分门别类进行论述。我相信CSCO指南会得到不断更新，特别是在粘膜黑色素瘤上，会有更多循证医学研究的证据。粘膜黑色素瘤的靶向治疗和免疫治疗，特别是免疫治疗，国外非常少。今年刚刚发表在《Ann Oncol》上，有关中国700多例粘膜黑色素瘤的研究，也证实了虽然粘膜黑色素瘤起源不同，但是不同起源的黑色素瘤的生物学行为可能是一致的；虽然部位不同，但总体生存和无进展生存各方面类似。

《中国黑色素瘤诊疗指南》有它的独特之处：无论是从病理类型，还是亚型，以及整个治疗原则来说，和国外的皮肤黑色素瘤诊治指南存在很大差异，比如粘膜黑色素瘤的辅助治疗。中国的研究证明，对于皮肤黑色素瘤有效的大剂量干扰素辅助治疗对于粘膜黑色素瘤来说，并不一定比单纯化疗更有优势。那现在PD-1单抗是否更优于化疗或者干扰素？目前我们正在开展临床试验，未来这些问题应该都能得到回答，并且反映到CSCO黑色素瘤指南中去。所以我相信中国黑色素瘤指南不仅是中国的，也是世界的。

肿瘤资讯：除了相关指南的更新，新近国家食品药品监督管理总局加速审批了维莫非尼等抗肿瘤的新药，秦教授您如何看待这一政策变化？

秦叔逵教授：在党的“十八大”之后，国家食品药品管理监督总局（CFDA）与时俱进， “两手抓、两手都要硬”。一方面是加强监管，强调“四个最严”，用“最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责”，加快建立科学完善的食品药品安全治理体系；另一方面不断地改革、开放和创新，采取了许多积极措施，加快国外制药企业新药的引进，支持国内制药企业新药的研发，最大的程度地来造福国人，为健康中国做贡献。大家知道，黑色素瘤是一种高度恶性和非常难治的肿瘤，容易出现远处转移，预后极差。维莫非尼（Vemurafenib）获得CFDA批准在上市，用于治疗B-RAFV600突变阳性的无法手术切除或转移性黑色素瘤。的确，维莫非尼在中国只做了I期临床试验，共入组单臂46例患者，其中PK阶段20例，队列扩展26例。按照常规来说，进口新药需要随机对照、较大样本的注册试验，但是CFDA药审中心加速审批和破例同意维莫非尼上市，主要是考虑黑色素瘤难治，临床迫切需要新药；当然，药审中心要求维莫非尼上市以后，需进一步严密观察报告其治疗国人黑色素瘤患者的安全性和有效性。据悉，为了保障人民健康，CFDA除了已经有“加速审批”项目外，还将开启“有条件批准”，未来还可能有一系列新的重要举措，值得期待。

肿瘤资讯：刚刚谈到维莫非尼在中国获得批准，那么郭教授您认为这个药和免疫治疗在现在或未来，是否会展开联合治疗方面的临床研究?

郭军教授：这是毋庸置疑的。目前国外已经进行了类似的试验。比如有PD-1单抗联合BRAF抑制剂的研究；也有PD-1单抗联合MEK抑制剂的研究；甚至还有BRAF+ MEK+PD-1单抗的临床试验研究。维莫非尼单独使用主要是抑制BRAF V600突变的驱动基因，从而起到抑制MEK通路的作用。通过通路抑制肿瘤细胞的生长、增殖等。在联合PD-1单抗的临床研究中发现，突变型的患者效果甚至还不如野生型。目前的研究发现维莫非尼这些小分子多激酶抑制剂，它能够导致免疫细胞活化，比如CD8+T细胞的扩增，抑制性细胞MDC、还有Treg细胞的下降，从而导致免疫微环境的改变，导致免疫细胞，特别是免疫活性细胞的增强和免疫抑制细胞的下降；然后再联合PD-1单抗后，使得PD-1单抗抑制了PD-L1这条通路，进一步解放了杀伤性T细胞的活力，而且同时减低了抑制性T细胞对杀伤性T细胞的抑制作用。

肿瘤资讯：从维莫非尼的加速审批，我们可以看到，中国对于新药审批越来越快，也越来越开放，那么，郭教授您认为，这对于中国黑色素瘤患者有何意义？

郭军教授：意义是十分重大的，BRAFV600突变的患者肿瘤进展速度远比没有突变的患者快得多。这样的患者很容易出现多发皮下移行转移和脑转移。在过去，一旦出现转移的BRAF突变的患者，平均生存期大概3-4个月。正因为有了维莫非尼的临床试验，疾病控制非常好。

中国黑色素瘤患者中， BRAF突变的占25%。有1/4的患者，无论是肢端粘膜，还是其他类型的黑色素瘤，都会有BRAF的突变。这1/4的患者将会因为维莫非尼的获批在中国上市而获益。未来我相信会有更多患者可能从维莫非尼联合PD-1单抗联合治疗中获益，意义十分重大。目前黑色素瘤PD-1单抗的临床试验都在如火如荼地进行当中，前景还是不错的。所以，我们对中国黑色素瘤诊疗的未来充满信心！

肿瘤资讯：今天的大会除了指南的解读外，还有过去一年肿瘤学的进展总结，最后我们想请秦教授谈谈《中国临床肿瘤学进展（2016）》的出版发行？

秦叔逵教授：众所周知，全球有四大高发肿瘤，中国也有四大特色肿瘤。全球的四大肿瘤包括：肺癌、乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌;而中国的四大肿瘤是鼻咽癌、肝癌、食管癌和胃癌。就后四种肿瘤而言，不仅是中国的发病率和死亡率都占到全球的一半；同时，在其发病原因、流行病学特征、分子生物学行为、临床表现与分期、治疗策略和预后方面都和欧美国家明显不同。所以，这次CSCO正式出版了《中国临床肿瘤学进展（2016）》，紧密结合国情和临床需要，对于2016年度的中国临床肿瘤学重要进展进行梳理回顾，系统收集了中国本土专家对于常见肿瘤的实践经验和研究动态，既可作为广大会员和其他肿瘤工作者的案头参考，又为制定和更新CSCO临床指南提供了可靠的数据，实用价值较高；其中，CSCO青年专家委员会的许多学者做出了重要的贡献，特别应该感谢。