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评估甲状腺乳头状癌的淋巴结的充足率，多少淋巴结足够？

2016年08月25日

编译：Dr.Kang

来源：肿瘤资讯

前言

甲状腺癌是发病率增长最快的肿瘤，以甲状腺乳头状癌最为常见。淋巴结病变是疾病持续、复发和或进展的代表性位点。手术是主要的治疗手段，然而在手术过程中切除以及检测的淋巴结数量多少是足够的目前仍然存在争论。放射性碘剂（RAI）治疗是术后辅助治疗的主要手段，但并不作为所有甲状腺乳头状癌患者术后的常规推荐，且需要权衡患者的复发风险和生存率。

目前解决隐匿性淋巴结病变的一种方式对于没有明确转移的甲状腺乳头状癌患者进行颈中央区淋巴结清扫（PCLND）。然而这种方式增加了手术的并发症。当前的NCCN指南以及美国甲状腺协会推荐对于中危和高危肿瘤进行适当的淋巴结切除及后续的RAI治疗。指南推荐对于存在中央区淋巴结侵犯的进行治疗性的中央区淋巴结清扫，而在中晚期的原发肿瘤可考虑行预防性的颈中央区淋巴结清扫，而对于中晚期的原发肿瘤是要进行后续的治疗，因而PCLND对于小病灶以及淋巴结阴性的甲状腺乳头状癌患者是否适合仍有待商榷。目前也缺乏客观的指标来评价病灶残留情况。

方法

数据

收集了国家癌症数据库（1998-2012）中成年甲状腺乳头状癌病例，入选标准包括病灶≥1cm并接受过甲状腺切除且有一个及以上淋巴结检出的，且无远处转移。

建立模型

采用二项分类法，运用方程分别计算假阴性，真阳性等数据。并将淋巴结病变的多少与肿瘤T分期及总生存（OS）相关联。

敏感性分析

选择pN1a以及cN0期的患者做敏感性分析。

结果

78724例患者入选（Fig 1），淋巴结阳性病例是38653（49.1%），患者特征如table 1。

第一步评估假阴性淋巴结切除风险

当有1、2、3、4、5、6、大于6个淋巴结检出时，淋巴结假阴性的概率分别是53%、33%、24%、18%、14%、11%以及低于10%（Fig2）。

第二步估算真阳性淋巴结发生率

通过观察到和推断出的数值去评价总人群的流行概率（表2）。

T1b-4期不同分期观察到的淋巴结阳性人群的比例不同，从36.9%到78.6%，而当考虑到假阴性结果时淋巴结阳性实际上要更高（47.1%到98.4%）。

第三步隐匿性淋巴结病变的风险

最后，我们联合校正的真性淋巴结阳性流行情况去评估甲状腺手术后隐匿性淋巴结病变的残留风险。对于pT1b、pT2以及pT3的患者需要分别检测6、9、18个淋巴结以便获得除外隐匿性淋巴结病变的90%置信（Fig 3）。隐匿性淋巴结病变与OS明显相关。在T2、T3期的肿瘤患者，隐匿性淋巴结病变的风险越低，患者的OS越长（附录图A1、A2、A3、A4）。

敏感性分析

颈中央区淋巴结清扫证实pN1a患者的校正后的参数a=1.59（95%CI，1.53-1.65），β=1.68（95%CI，1.62-1.74）。cN0患者的校正后的参数a=1.74（95%CI，1.63-1.86），β=2.05（95%CI，1.92-2.20）。敏感性分析显示T1b、T2和T3期肿瘤分别仅需切除3、4、8个淋巴结即可进行判定评估。

讨论

我们的研究建议对于T1b、T2、T3期患者分别切除6、9以及18个淋巴结能够满足合理的淋巴结评价。对于接受PCLND的T1b、T2、T3期患者需要检验的淋巴结数更少，分别是3、4、8个。保守估计对于预防性颈中央区淋巴结清扫在T1b、T2、T3其的患者只需要分别检测出6、9以及18个阴性淋巴结即可90%除外颈部淋巴结转移残留。研究结果可能对外科医生、病理科医生以及内分泌科医生有一定的临床指导意义。

我们的研究方法的几个不同之处是运用的方程及推导方式的不同。本研究也存在诸多的局限性。第一，是回顾性研究，第二，作了一些有必要的假设。第三，研究中患者的手术目的是未知的。第四，需要更久的观察周期。最后，我们也没有患者的基因信息以及其他个体化的信息，这可能影响患者复发风险以及非肿瘤相关的死亡率。

本研究是首次经验性的通过评估甲状腺乳头状癌术后患者的隐匿性淋巴结病变风险来作为原发肿瘤的分级以及淋巴结数量的一个功能评价。为病理科医生以及外科医生评估淋巴结数量方面提供了较为客观的指南，特别是对于中危组的患者而言。我们希望通过应用我们的模型能是内科医生更好的评估隐匿性淋巴结病变风险，降低低风险组患者过度治疗以及高风险患者未接受治疗的临床风险。同样希望能够使患者对自己的病情有一个很好的预判，进而更积极主动的参与疾病管理计划的制定。

责任编辑：Lilith

文献来源：http://jco.ascopubs.org/content/early/2016/08/10/JCO.2016.67.6437.abstract