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王淑莲教授专访：乳腺癌放疗豁免与减治疗的核心逻辑

05月09日

来源：肿瘤资讯

近年来乳腺癌全身治疗与外科术式持续迭代，推动放射治疗理念悄然革新，放疗豁免、减强度、缩范围已成为乳腺放疗领域探索的前沿热点。如何在保证抗肿瘤疗效的前提下，合理做“减法”、精准控毒性，实现个体化、同质化规范化诊疗，是当下临床亟待厘清与落地的重要命题。与此同时，ADC、CDK4/6抑制剂、靶向及免疫新药的广泛应用，重塑了乳腺癌整体治疗格局，也带来了药物与放疗叠加的血液学、皮肤、肺部及心脏远期损伤等新挑战，放疗临床决策与全程毒性管理迎来更高要求。

【肿瘤资讯】特别邀请中国医学科学院肿瘤医院王淑莲教授，深度剖析乳腺放疗增效减毒、个体化决策的临床逻辑与实践路径，为广大临床医师把握前沿理念、规范诊疗行为，提供专业参考与实践指引。

王淑莲

主任医师，博士生导师，科副主任

从事乳腺癌、淋巴瘤、软组织肉瘤、消化和泌尿系统肿瘤放疗30余年，有丰富的临床经验
在乳腺癌的大分割放疗、心脏保护、个体分层放疗等方面，有深入的研究
在肿瘤放疗、乳腺癌、肿瘤心脏病学、住院医师规范化培训等专业委员会，兼职主任委员、副主任委员、常委、委员等

乳腺癌放疗指征迭代，多中心研究赋能临床决策

王淑莲教授：随着全身治疗的不断进步以及手术方式的迭代更新，乳腺癌放疗的指征也在持续变化，其中“治疗豁免”和“减治疗”是我们近年来重点关注和探索的方向，我们也同步开展了多项相关临床研究。

具体来说，有几个关键方向值得关注。第一，针对临床N1期的中危患者，这类患者在接受全切手术后，是否需要进行放疗，目前国际上多数临床研究已证实，这类患者可以豁免放疗。第二，保乳手术患者，以往常规需要照射全乳及淋巴引流区，而最新的临床研究表明，仅照射全乳、不照射淋巴引流区也是可行的。不过这一理念在国内仍处于逐步推广阶段，临床实践中还面临一些挑战：一方面，部分患者存在认知误区，认为治疗做得越多越好；另一方面，部分医师也存在保守心态，担心复发而倾向于扩大治疗范围。其实这是一个需要理念更新的过程，我们既要及时追踪国际最新研究成果，也要积累我们自己的临床数据，因此我们牵头开展了一项多中心前瞻性研究，涵盖随机对照和真实世界研究，自去年启动以来已开展一年，联合了二十余家中心共同参与，目的就是为国内临床实践提供更可靠的循证依据。

第三，在“减治疗”方面，以往保乳手术后，放疗范围至少覆盖全乳腺，而对于部分低危患者，现在我们可以采用部分乳腺照射，缩小放疗范围，从而显著降低治疗毒性。国外相关随机研究已证实，部分乳腺照射与全乳腺照射的疗效相当，且缩小范围后可采用大分割放疗模式，减少治疗次数、提高单次剂量，极大地方便了患者。基于此，我们也计划开展一项全国多中心前瞻性登记研究，推动部分乳腺照射技术在国内临床的规范应用，通过临床研究带动临床实践的优化。

还有一个重要方向，针对初诊即存在锁骨上、内乳淋巴结转移的区域晚期乳腺癌患者，这类患者的常规治疗模式是先进行新辅助化疗，再行手术治疗。手术通常仅针对乳腺及腋窝淋巴引流区，锁骨上和内乳区域一般不做清扫——因为这类手术创伤大，不仅无法改善疗效，还会增加治疗毒性，这两个区域的转移灶则留给放疗处理。传统放疗方案是采用大野预防照射，再对转移淋巴结区域进行加量。但我们最新的探索发现，如果患者新辅助化疗后淋巴结反应良好，且具备其他良好预后因素（如腋窝、乳腺病灶反应佳），那么转移淋巴结区域的加量照射或许可以豁免。目前我们也联合多家医院开展了多中心前瞻性研究，筛选这类反应良好的患者，尝试不进行加量照射，力求在保证疗效的前提下，进一步降低患者的治疗毒性。

这里必须强调的是，无论是放疗豁免还是减治疗，都绝对不能盲目进行。在临床实际操作中，绝不能仅凭简单的病例描述就轻易决定豁免放疗，必须重点关注三个核心前提。首先是分期的完善性和准确性，目前国内不同中心在分期规范程度上存在较大异质性，部分中心分期不够完善、不够准确，这会直接影响放疗豁免的判断，必须严格把控分期质量。其次是手术质量，即使患者接受了全切手术和腋窝清扫，我们仍需通过影像学检查评估清扫的彻底性、是否存在残留以及手术操作的规范性，这是决定是否豁免放疗的重要基础。

最重要的一点，是系统治疗的强度和患者的依从性。我们之所以能探索放疗豁免，很大程度上得益于全身系统治疗的进步，这是重要的支撑条件——比如化疗是否规范、是否全程完成，都会直接影响治疗效果。尤其是乳腺癌治疗周期长，仅内分泌治疗就需要持续5年甚至10年，患者的依从性至关重要。我们中心的数据显示，由于患者认知水平和经济条件较好，依从性普遍较高，能够严格遵医嘱完成5年、10年的内分泌治疗，因此这类患者即使豁免放疗，复发率也很低。但在基层地区，部分患者受认知水平、经济条件限制，可能仅服用几个月或两年内分泌治疗就自行停药，这种情况下，如果盲目豁免放疗，就可能增加复发风险。因此，在决定是否豁免放疗时，必须充分考虑患者的实际情况，若其他治疗不够规范，盲目豁免放疗会带来潜在风险。

直面叠加毒性挑战，以精准技术实现增效减毒

王淑莲教授：全身治疗的发展，尤其是各类新药的涌现，对乳腺癌整体治疗格局的改变是非常显著的。比如ADC类药物、CDK 4/6抑制剂，还有TKI类药物等，这类药物不仅进一步改善了乳腺癌患者的生存预后，同时也带来了毒性增加的问题——尤其是当这些药物与放疗联合使用时，会产生累加毒性，这一点我们在临床管理中必须高度重视。

具体来说，最直观的就是血液学毒性。以往在乳腺癌放疗过程中，骨髓抑制的情况非常少见，但现在我们查房时会发现，很多患者会出现白细胞降低，甚至血小板减少的情况，这就是药物与放疗毒性累加的典型表现。除了血液学毒性，皮肤毒性也会有所增加，比如使用表皮生长因子受体相关药物时，部分患者的皮炎症状会加重。还有肺毒性，我们现在已不再单纯称之为放射性肺炎，因为多种治疗手段累加后，更准确的表述应该是治疗相关性肺炎——这种肺炎并非单一放疗导致，也可能是CDK 4/6抑制剂与放疗联合作用的结果，二者毒性叠加就可能诱发肺炎。

另外，心脏损伤也是我们需要重点关注的长期风险。对于乳腺癌患者而言，放疗后，尤其是左侧乳腺癌患者，后续出现心血管损伤、缺血性心脏病的风险会增加，但这并非单一放疗的影响：我们常用的蒽环类药物、免疫治疗药物，以及抗HER2靶向治疗药物，本身都存在心脏损伤的潜在风险，与放疗联合后，这种风险会进一步升高。

还有一个需要注意的点，就是放疗后的回忆性反应（recall反应）。很多患者在放疗结束后，还会持续使用一些系统巩固治疗药物，比如双靶治疗药物等，这些药物可能会诱发回忆性反应——也就是说，放疗结束一段时间后，原本已经好转的放疗野内皮炎会再次出现，这种情况在未使用这类药物时是很少见的，本质上就是药物将放疗导致的皮肤损伤再次“诱发”出来，目前这类情况的发生率也比以往明显增加。

基于这些情况，我们还是要反复强调，放疗的核心是严格把握指征，绝对不是治疗做得越多越好，无论是患者还是临床医师，都必须转变这个观念。我们的核心原则是权衡疗效获益与治疗毒性：只有当患者的疗效获益远大于毒性风险时，我们才会考虑实施放疗。作为临床医师，我们的主要工作就是帮患者精准评估这种绝对获益值，做出最适合患者的个体化决策。

除此之外，在放疗实施过程中，精准定位照射范围也至关重要——该照射的区域必须精准覆盖，不该照射的区域坚决不扩大，绝非范围越大越好。当然，要做到100%的精准是不现实的，但我们必须将高危复发区域的靶区勾画准确。目前，我们已经广泛应用精确放疗技术，其中调强放疗的优势尤为突出：它能够精准勾勒靶区，确保处方剂量均匀覆盖靶区，无论患者个体解剖差异有多大，都能实现精准照射，这比以往简单的框式照射技术效果要好得多。

同时，我们必须重视周围正常危及器官的保护，比如心脏、肺、对侧乳腺、甲状腺等，这些器官都需要精准勾画出来，并在放疗计划中明确保护要求。要知道，放疗技术越复杂，对正常器官的保护要求就越高——如果不明确勾画这些器官、不提出保护要求，放疗剂量就可能弥散，进而损伤正常组织。此外，我们还要关注复杂调强放疗带来的低剂量弥散问题，这一点以往容易被忽视。低剂量弥散范围过大，不仅会增加远期致癌风险，还会导致患者淋巴细胞减少，而且这种减少往往需要很长时间才能恢复。

除了规范的放疗操作，我们也在积极应用一些新技术来进一步实现增效减毒，比如深吸气屏气技术（DIBH）。对于左侧乳腺癌患者，或是需要合并内乳照射、照射范围较大的患者，我们会让患者深吸一口气并憋住，此时肺部会扩张，心脏会自然向后、向下移位，与乳腺、胸壁靶区的距离会显著增加。在此基础上制定放疗计划，能够大幅降低心脏及冠脉的受照剂量，甚至可以将心血管相关剂量降低一半左右，同时也能减少肺部的受照剂量。

总的来说，通过精准把握放疗指征、规范实施精准放疗技术、合理应用各类新技术，同时重视治疗毒性的全程管理，我们就能更好地实现乳腺癌放疗的增效减毒，为患者带来更大的临床获益。

责任编辑：lcm
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