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腰痛五月未重视，一查竟是“血癌”：一例“三打击”高危多发性骨髓瘤的诊疗历程

04月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）是一种以克隆性浆细胞恶性增殖为特征的血液系统肿瘤，其临床表现多样，常累及骨骼、肾脏、造血系统等多个器官。超高危MM（uHRMM）代表着该疾病中一个特别具有侵袭性的亚型，通常定义为存在≥2个高危细胞遗传学异常——通常称为“双打击”或“三打击”特征——包括TP53双等位基因失活、1p双等位基因缺失和1q扩增。uHRMM患者通常生存期显著缩短，早期复发风险显著升高，治疗难度显著增加。基于此，【肿瘤资讯】特别邀请到金华市中心医院章敬成教授分享一例“三打击”MM患者的全程诊疗经过，该病例接受了诱导化疗、局部手术、自体造血干细胞移植、早期复发后行挽救性异基因造血干细胞移植等多个治疗方案，展现了uHRMM在精准诊疗时代下的综合救治策略。

基本信息

一般资料：患者男，51岁。

主诉：确诊多发性骨髓瘤2月余，为化疗于2025年4月12日入院。

现病史：患者于2024年底（2月余前）无明显诱因“腰痛5月”于外院就诊。2025年1月24日，检查骶尾部CT提示腰3至骶4椎体、髂骨及股骨多发骨质破坏，考虑恶性肿瘤；1月27日行CT引导下骶骨肿物穿刺，病理回报为浆细胞瘤。PET/CT示脊柱多个椎体及附件、胸骨、右肩胛骨、骶骨、双侧髂骨及股骨多发软组织影伴骨质破坏，其中骶骨病灶最大，大小约6.17 cm×3.17 cm，SUVmax 4.44。骨髓涂片示浆细胞占48.5%，流式细胞术检测到40%单克隆浆细胞伴免疫表型异常；FISH检测示p53缺失、t(4;14)、1q21扩增。

临床诊断

多发性骨髓瘤（IgA-κ型，三打击，DS分期ⅢA期，ISS分期Ⅰ期，R-ISS分期Ⅱ期，mSMART 3.0高危）

诊治经过

诱导治疗与局部手术干预

2025年2月7日起，患者于外院接受PAD方案（硼替佐米2.4 mg d1、4，多柔比星40 mg d1，地塞米松40 mg d1、4）化疗，期间出现排尿排便不畅，予对症导尿、通便等支持治疗。因症状改善不明显，调整为VCD方案（硼替佐米2.4 mg d8、11，环磷酰胺40 mg d8，地塞米松40 mg d8、11）化疗。因患者尿便症状、疼痛症状改善不明显，于2025年2月26日行骶椎肿瘤次全切除术联合腰椎骶椎椎管减压术，术后病理提示（骶骨肿物）浆样细胞片状增生，符合浆细胞瘤（免疫组化：CD138+、CD38+、kappa+、lambda -，BCMA+，ki-67 50%）。

2025年3月24日起予IR-DECP方案（伊沙佐米4 mg qw，来那度胺25 mg d1-21，地塞米松40 mg d1-4，依托泊苷0.07 g d1-4，环磷酰胺0.7 g d1-4，顺铂18 mg d1-4）化疗1周期。

2025年4月12日患者入住本院，4月13日复查示：血常规白细胞4.22×10⁹/L，血红蛋白114 g/L，血小板184×10⁹/L；骨髓幼浆细胞占0.5%；MRD检测到0.03%单克隆性异常浆细胞。评估病情达部分缓解。MR检查示腰椎平扫1. 5:腰骶椎术后表现；所见胸腰骶椎弥漫性信号异常，骶2椎体异常强化影，符合多发性骨髓瘤表现（图1）。

图1. MR检查结果

自体造血干细胞动员与采集

2025年5月24日予EAP方案（依托泊苷0.14 g d1-2，阿糖胞苷0.37 g q12h d1-2）动员外周血干细胞，6月4日采集外周血干细胞共94 ml，CD34+细胞计数4.76×10⁶/kg，单个核细胞2.1×10⁸/kg。

9月中旬，患者接受美法仑3.5×10²mg预处理后回输自体干细胞（CD34阳性细胞3.57×10⁶/kg）。移植后第1.9×10¹天，粒系成功植入；经罗普司亭2.5×10² μg每周治疗，血小板也逐步恢复。

移植后1个月评估，患者达到完全缓解：血清免疫固定电泳转阴，免疫球蛋白A降至2.5×10^-1 g/L，骨髓微小残留病检测阴性，胸前区髓外包块完全消失。

髓外复发与挽救性治疗

在后续治疗过程中，患者出现胸骨柄处包块（23 mm×12 mm）（图2）。2025年7月31日复查：血常规白细胞7.95×10⁹/L，血红蛋白122 g/L，血小板169×10⁹/L；免疫球蛋白IgA 13.5 g/L，κ轻链5.68 g/L，M蛋白10.6%；乳酸脱氢酶353 U/L；骨髓常规示原幼浆细胞占58.0%，MRD 16.95%。PET/CT示胸骨骨质破坏，周围软组织肿胀，较大横截面积4.3 cm×4.0 cm，SUVmax 20.9；全身多发骨骼弥漫性FDG代谢增高，SUVmax 7.7~12.2（图3）。

图2. 胸骨柄处包块

图3. PET/CT检查结果

2025年8月5日起行DECP方案（d1-4）联合DRD方案（达雷妥尤单抗1 120 mg d1、8、15、22，来那度胺25 mg po qd，后因过敏性皮炎改为泊马度胺4 mg qd，地塞米松40 mg qw）抗肿瘤治疗。

2025年9月4日复查，胸前区肿块无缩小趋势，出现血液学毒性。血常规检查示：白细胞1.58×10⁹/L，血红蛋白87 g/L，血小板34×10⁹/L；骨髓原幼浆细胞占22.5%，MRD检测到17.90%单克隆性异常浆细胞。

患者因难治性多发性骨髓瘤，既往多线化疗治疗效果不佳，建议入组临床试验（BCMA&GPRC5D双靶点）、CAR-T治疗等，患方均表示拒绝。9月13日予KD方案（卡非佐米30 mg d1-2，地塞米松20 mg d1-2）化疗，因血三系低下暂缓化疗。

自体造血干细胞移植

2025年9月19日予美法仑350 mg预处理化疗，9月21日回输自体造血干细胞共94 ml，CD34+细胞计数3.57×10⁶/kg，单个核细胞1.575×10⁸/kg。

移植期间出现粒缺伴感染。移植后第19天，粒系植入；巨核系原发植入失败，10月10日加用阿伐曲泊帕片促血小板生成，效果不佳。10月21日、10月28日予罗普司亭250 μg每周治疗后，血小板脱离输注。

移植后1个月（2025年10月21日）评估：血常规白细胞5.82×10⁹/L，血红蛋白73 g/L，血小板10×10⁹/L；免疫球蛋白IgA 0.25 g/L，κ轻链1.27 g/L，M蛋白0%；血、尿免疫固定电泳阴性；骨髓浆细胞占0.5%，MRD阴性；胸前区髓外包块完全消失。疗效评估为完全缓解。因血象低下，暂予伊沙佐米联合激素维持预防复发。

早期复发与异基因造血干细胞移植

自体移植后2.5个月（2025年12月），复查示：血常规白细胞1.58×10⁹/L，血红蛋白87 g/L，血小板34×10⁹/L；免疫球蛋白IgA 10.6 g/L，κ轻链4.53 g/L，M蛋白10.2%；骨髓原幼浆细胞占6%；胸前区占位再次增大（45 mm×22 mm）（图4），提示早期复发伴髓外进展。

图4. PET/CT复查

患者女儿为半相合供者，在充分沟通后，患方拒绝含塞替派方案预处理，予标准BUCY清髓性预处理方案。2025年12月21日回输女儿半相合外周血干细胞，CD34+细胞9.31×10⁶/kg，单个核细胞7.14×10⁸/kg。

移植后第10天，粒系及巨核系均植入成功。移植后第21天，血常规示白细胞4.4×10⁹/L，血红蛋白99 g/L，血小板98×10⁹/L；生化示乳酸脱氢酶425 U/L，余基本正常；环孢素浓度207 ng/ml；免疫球蛋白IgA 7.76 g/L，κ轻链4.32 g/L；胸前区肿块较出仓时略增大（33 mm×22 mm）；骨髓增生活跃，原幼浆占15.5%，MRD检测到13.9%单克隆性异常浆细胞（CD138+CD38+cKAPPA+CD56+CD28+）。

目前患者继续口服环孢素100 mg每12小时联合泼尼松15 mg预防移植物抗宿主病，医疗团队正密切监测病情变化。患者一般状况良好，无活动性感染，仍在持续随访中。

专家点评

章敬成

医学博士、血液科副主任

金华市医学会血液学分会副主任委员
浙江省抗癌协会血液学分会常委
浙江省医学会血液学分会委员
浙江省医师协会血液学分会委员
浙江省优秀血液科青年医师
中国民族卫生协会委员
金华市抗癌协会血液学分会委员
浙江省健康促进协会血液转化委员会委员
浙江省医师协会血液学分会白血病学组成员
浙江省医师协会血液学分会噬血学组成员

章敬成教授：MM是一类高度异质性的浆细胞肿瘤，其中伴有高危细胞遗传学异常的患者预后较差。本例患者同时存在p53缺失、t(4;14)易位和1q21扩增三种高危因素，临床称为“三打击”骨髓瘤，属于超高危（uHRMM）类型，治疗难度大、早期复发风险高。

本例患者的诊疗过程充分体现了现代血液肿瘤综合治疗的理念。在初始治疗阶段，针对患者出现的神经压迫症状，及时行骶椎肿瘤次全切除术联合椎管减压术，有效缓解了神经症状，为后续系统治疗创造了条件。在诱导治疗中采用IR-DECP等多药联合方案，旨在克服高危遗传学特征带来的耐药性。自体造血干细胞移植后虽获得完全缓解，但2.5个月即出现早期复发，再次印证了“三打击”高危MM的高度侵袭性。

面对自体造血干细胞移植后早期复发、多药耐药的困境，医疗团队在充分评估患者意愿与风险后，选择了挽救性异基因造血干细胞移植。异基因移植通过供者免疫细胞的移植物抗骨髓瘤效应，是目前可能根治高危/难治性MM的有效手段之一。本例患者女儿为半相合供者，移植后造血重建顺利，早期植入良好，为后续免疫效应发挥奠定了坚实基础。

值得注意的是，移植后患者骨髓仍存在少量残留浆细胞，微小残留病阳性，提示仍需进一步通过免疫抑制方案的精细调节，在控制移植物抗宿主病的同时，最大限度地激发移植物抗骨髓瘤效应。未来，随着BCMA靶向CAR-T细胞治疗、双特异性抗体等新型免疫治疗手段的发展，高危MM患者的治疗选择将更加丰富。

本例患者的成功救治，离不开精准的危险分层、个体化的治疗策略选择、多学科团队的紧密协作，以及医患双方的充分信任与共同努力。该病例为uHRMM的综合治疗提供了宝贵的临床经验，也提示在超高危患者中，早期识别、动态监测、及时调整治疗策略是改善预后的关键。

参考文献

[1]Wang, X., Cui, Y., Wang, Y. et al. Tandem autologous hematopoietic stem cell transplantation in multiple myeloma: A historical perspective and current challenges. Ann Hematol (2025). https://doi.org/10.1007/s00277-025-06563-z

责任编辑：肿瘤资讯-Mathilda
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia