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循证有例 | 发生率仅0.5%的“脓肿”伪装者，一例乳腺化生性鳞状细胞癌病例诊疗与反思

02月14日

来源：肿瘤资讯

乳腺化生性鳞状细胞癌（MSCC）是一种极为罕见的恶性肿瘤，在所有乳腺恶性肿瘤中占比不足0.5%。由于其罕见性，目前尚无标准化的诊疗指南，临床管理面临巨大挑战。

MSCC具有侵袭性，表现为生长迅速、高度局部侵犯倾向及较高的复发风险。其临床表现常与乳腺脓肿或乳腺炎等良性炎症性疾病相似，如乳房肿胀、皮肤红斑和化脓性分泌物，极易导致误诊和不当手术干预（如切开引流），从而显著延误肿瘤治疗的启动，影响患者预后。本文报告一例典型的41岁三阴性MSCC病例，该患者初诊时被误诊为乳腺脓肿。

病例介绍

患者为41岁亚裔女性，于2024年2月首次发现右乳肿块，大小约2–3 cm，当时未予特殊处理。

2024年4月11日，患者至当地医院就诊，初步考虑“乳腺脓肿”，予头孢哌酮钠注射治疗后行“右乳肿块切开引流及组织活检术”。术后病理提示右乳恶性肿瘤，倾向鳞状细胞癌。患者随后转诊至我科进一步诊治。

体格检查显示右乳乳头后方有一巨大质硬肿块，大小约12 cm × 8 cm，边界不清；右乳1点钟和10点钟方向可见两处既往引流手术瘢痕，伴少量恶臭浆液性渗出（图1-a）。

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图1. 诊断时的临床表现、影像学及病理学特征
（a）右乳临床照片，显示两处手术瘢痕。
（b, c）右乳临床照片，显示肿瘤呈外生性生长。
（d）入院时超声图像，显示一个低回声肿块。
（e）磁共振成像扫描，显示一个毛刺状肿块。
（f）粗针穿刺活检组织病理学检查，显示浸润性鳞状细胞癌，伴角化珠形成。

影像学检查高度提示恶性肿瘤。超声及乳腺磁共振成像（MRI）发现右乳巨大不规则肿块，分别评为BI-RADS 4b类和6类；乳腺MRI进一步显示边缘不规则、毛刺状、内部信号不均的可疑肿块，符合BI-RADS 6类表现（图1-d, e）。

2024年4月16日行超声引导下右乳肿块及右腋窝淋巴结粗针穿刺活检。组织病理学检查显示由异型鳞状细胞组成的浸润性癌（图1-f）。

肿瘤细胞鳞状标记物（p63和CK5/6）及GATA3阳性，ER阴性（约10%细胞微弱染色，临床判定为阴性/低表达），PR阴性，Her-2阴性（评分为0），符合三阴性表型。Ki-67增殖指数高达90%。腋窝淋巴结活检未见转移。

结合上述结果，诊断为乳腺浸润性鳞状细胞癌，同时需注意的是纯鳞状细胞癌较为罕见，活检在排除其他化生性成分方面存在一定局限性。最终临床诊断为右乳化生性鳞状细胞癌（cT3N0M0）。

患者计划接受6个周期TEC方案新辅助化疗（白蛋白结合型紫杉醇449 mg + 表柔比星128 mg + 环磷酰胺0.85 g），首周期于2024年4月22日给药。第四周期期间（2024年6月27日），患者出现多重耐药金黄色葡萄球菌伤口感染，根据药敏试验予左氧氟沙星治疗后感染得到控制。

连续影像学评估显示患者对新辅助化疗反应复杂。前五个周期肿瘤显著缩小，达到部分缓解；但第六个周期（2024年8月11日）后出现急剧逆转，影像学显示明确疾病进展，提示获得性耐药，治疗方案随即调整。

2024年8月29日，患者行改良根治术。鉴于初始肿瘤体积大（cT3）及高危特征，术后启动胸壁及区域淋巴结辅助放疗。

术后病理评估明确诊断并评估治疗反应。大体检查见残留肿瘤大小7.0 cm × 4.8 cm × 3.0 cm，伴皮肤侵犯和溃疡（图2-e）。

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图2. 治疗反应评估及术后病理
（a-c）新辅助化疗第（a）3周期、（b）5周期及（c）6周期后的系列MRI扫描，显示初始达到部分缓解，后续出现疾病进展。
（d）右乳临床照片，显示肿瘤呈外生性生长，侵犯皮肤。
（e）改良根治术大体标本，显示残留肿瘤。
（f, g）术后标本显微照片，显示广泛间质纤维化及散在残留肿瘤细胞巢。

镜下观察显示肿瘤为伴有鳞状分化的化生性癌，包括成片异型细胞，胞浆丰富淡染，核多形性，可见局灶角化。新辅助化疗反应评估为Miller-Payne 1级（轻微反应），特征为：存活肿瘤细胞持续存在，细胞病变效应极微；间质纤维化伴淋巴细胞和组织细胞浸润；淋巴结未见转移（0/21枚），均显示化疗后改变（图2-f, g）。

病例讨论

MSCC是三阴性乳腺癌中极为罕见且侵袭性强的亚型，诊断和管理均具挑战性。其病理诊断要求显性鳞状分化（>90%）并排除转移来源。MSCC常伪装成良性炎症性疾病（如乳腺脓肿或乳腺炎）是其标志性临床特征。除继发感染外，这种伪装主要源于其侵袭性生物学特性：MSCC以快速增殖、上皮-间质转化和基质重塑为特点，导致广泛局部组织破坏和坏死囊性形成，为感染提供温床，并呈现典型炎症体征（红、肿、热、痛），极易误诊为化脓性脓肿。这一诊断陷阱提示，对于任何非典型或不消退的乳腺“脓肿”，尤其是伴有迅速增大肿块者，应在手术干预前立即行粗针穿刺活检，以避免肿瘤播散和治疗延误。

治疗挑战不仅限于诊断。本病例体现了MSCC对传统新辅助化疗的获得性耐药。患者对TEC方案的双相反应（初期消退后迅速进展）生动说明了MSCC固有的化疗耐药性。这种耐药性植根于其分子特征：包括MSCC在内的化生性乳腺癌常伴有PI3K/AKT/mTOR通路激活相关基因改变（如PIK3CA和PTEN突变），并富集肿瘤干细胞群；RPL39等致癌驱动因子通过iNOS介导的信号传导进一步促进肿瘤干细胞自我更新和治疗耐药。这些机制为标准化疗方案的失败提供了分子解释。

上述证据挑战了目前针对三阴性乳腺癌“一刀切”的治疗模式，凸显亚型特异性策略的紧迫性。对于鳞状亚型乳腺癌，是否应将铂类方案（作为其他器官鳞状细胞癌的治疗基石，且被多数报道的MSCC病例采用）纳入一线新辅助治疗，而非仅作挽救治疗？早期引入铂类药物可能有助于规避内在耐药机制，提高病理完全缓解率。此外，对于存在同源重组缺陷的肿瘤，基因检测可能为治疗决策提供有价值信息。

鉴于乳房切除术后存在显著残留病灶，本病例选择辅助节拍式卡培他滨治疗。该决策基于SYSUCC-001试验及机制原理：持续低剂量给药可通过抑制循环内皮祖细胞、增加内源性血管生成抑制剂（如血小板反应蛋白-1）发挥抗血管生成效应，同时抑制化疗耐药肿瘤干细胞的增殖，提供无交叉耐药的独特作用机制。辅助放疗用于减少局部复发，卡培他滨则作为“扫尾”治疗，靶向微小残留病灶并重塑肿瘤微环境。

病例启示小结

总体而言，本病例强调三个关键启示：

诊断警惕性：对非典型乳腺脓肿应保持高度恶性肿瘤警惕性，避免不当处理和治疗延误。
治疗策略重估：MSCC内在耐药性提示需偏离标准新辅助化疗方案，基于其鳞状组织学特征，一线含铂化疗值得探索。
辅助治疗创新：对于高危残留病灶，节拍式卡培他滨基于其双重抗肿瘤和抗血管生成机制，是一种合理有效的策略。

参考文献

Yang Tianqing, Zhong Guoliang, Lin Shuqi, et al. Mammary metaplastic squamous cell carcinoma: a case report.J Med Case Rep. 2026 Feb 7. doi: 10.1186/s13256-025-05818-7. Online ahead of print.

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-slb

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