临床中已经证明微卫星高度不稳定（dMMR/MSI-H）型转移性结直肠癌患者是免疫检查点抑制剂治疗的获益群体，但占95%的微卫星稳定型（MSS/pMMR）转移性结直肠癌对免疫检查点抑制剂单药治疗无应答，此类亚型表现出肿瘤免疫原性低、免疫微环境抑制性强。特别是对于极年轻（<30岁）且伴有广泛转移的MSS型患者，后线治疗的选择及疗效极度有限，生存预后极差。
本期【好西例】分享一例27岁年轻男性结直肠癌患者，病理提示MSS型。历经新辅助放化疗、手术及多线标准方案化疗均告失败，全身多发转移。在患者腹痛剧烈、常规方案计穷智竭之际，基于CAPability-01研究成果，患者接受西达本胺领衔的CAP方案（西达本胺+信迪利单抗+贝伐珠单抗）治疗后获得部分缓解（PR），肿瘤标志物速降，病灶显著回缩，生活质量大幅提升。CAP方案不仅为这位年轻患者赢得了宝贵的生存转机，更再次验证了表观遗传调控联合方案在MSS型肠癌后线治疗中的卓越潜力。
病例资料
患者基本信息
患者： 男，27岁
主诉： 直肠恶性肿瘤综合治疗2年余，腹部剧烈疼痛加重1周。
个人史与家族史： 适龄结婚，配偶体健。生于原籍，无吸烟及饮酒不良嗜好。
初诊和辅助治疗
2022.04： 因便血、腹泻行肠镜检查确诊直肠腺癌。MDT建议行新辅助同步放化疗。
2022.08-12： 行XELOX方案新辅助化疗（4周期）联合同步放疗（32次）。
2022.12： 行直肠癌根治术。
术后病理： 直肠粘液腺癌，侵及肌壁全层达周围脂肪组织，肠周淋巴结转移（2/8）。
分子分型： MSS型；KRAS/NRAS/BRAF 全野生型；PD-L1 < 1%。
2023.01-05： 术后行4周期XELOX辅助化疗。
2023.05辅助化疗结束后仅5个月（DFS: 5m），出现肿瘤标志物显著升高及骶前软组织占位转移。
晚期一线治疗（2023.06 - 2023.12）
方案： 贝伐珠单抗 + 伊立替康 + 雷替曲塞（6周期）。
疗效评估： 最佳疗效评定为PR。
2023.12复查PET-CT提示骶前区病灶FDG代谢不均匀增高，累及双侧输尿管下段导致肾盂积水，右侧腹股沟淋巴结及胸骨多发转移。
一线无进展生存期（PFS1）约为7个月。
晚期二线治疗（2023.12 - 2024.02）
方案： 呋喹替尼（3mg qd）靶向治疗。
2024.02患者因骶前巨大病灶压迫，出现无尿、肌酐飙升至1000 umol/L以上（急性肾衰），行双侧肾盂造瘘术及血液透析治疗。此时PS评分降至3分，无法耐受常规强力化疗。
疗效评估： 疾病进展（PD）。
二线无进展生存期（PFS2）仅为2个月。
三线治疗（2024.03 至今）
面对常规化疗与靶向失败的绝境，基于CAPability-01研究数据，决定采用西达本胺联合方案。NGS检测提示RNF43、TP53共突变，TMB 4.28 Muts/Mb。
具体方案（CAP方案）：
西达本胺（C）： 20mg BIW（考虑到患者肾功能受损，较研究剂量适度减量）。
信迪利单抗（A）： 200mg Q3W。
贝伐珠单抗（P）： 400mg Q3W。
治疗获益：
2024.04： 用药1个月后评估疗效为PR。
2024.05： 用药2个月后影像学显示病灶显著缩小，腹腔积液消失（图1）。
2024.06： 持续获益中，PFS3已超过5个月。
治疗小结
本例患者具有27岁极年轻、粘液腺癌高侵袭性、MSS型“冷肿瘤”以及合并肾衰（PS 3分）等多个难治标签。在历经一线、二线治疗失败后，西达本胺联合方案（CAP）的介入，在短时间内实现了肿瘤标志物的断崖式下跌及影像学的深度缓解。安全性方面，患者仅表现为I度骨髓抑制，耐受性极佳，充分验证了表观遗传+免疫+抗血管联合模式在MSS/pMMR这一“免疫荒漠”领域的巨大临床应用潜力。
病例点评
本案例的独特性在于：患者年仅27岁，且属于临床上公认最为难治的MSS型极高危结直肠癌。这类患者在传统化疗失败后，生存期通常以月计。采用的“CAP方案”不仅是一次成功的尝试，更是对“表观遗传+免疫+抗血管”三联协同模式的深度实践.
协同机制的科学解读
西达本胺的“破冰”作用： 作为我国原创的HDAC抑制剂，西达本胺通过表观遗传学手段，重新编程肿瘤免疫微环境。它能够上调肿瘤细胞表面MHC-I/II类分子的表达，增强抗原提呈，同时诱导CXCL9/10等趋化因子的分泌。这些变化能够成功招募CD8+ T细胞和NK细胞进入原本的“免疫荒漠”，实现“冷肿瘤”向“热肿瘤”的转化。
贝伐珠单抗的“助攻”角色： 贝伐珠单抗不仅通过阻断VEGF通路抑制肿瘤血管生长，更重要的是，它能促进异常肿瘤血管的正常化，降低间质压力，使化疗药物及免疫细胞更容易渗透进肿瘤核心区域。此外，它还能抑制调节性T细胞（Treg）和髓源性抑制细胞（MDSCs）的募集。
信迪利单抗的“杀伤”环节： 在西达本胺将肿瘤“加热”且贝伐珠单抗优化了“通路”后，PD-1抑制剂信迪利单抗能够解除T细胞的免疫检查点刹车，实现对肿瘤细胞的精准深度清除。
随着结直肠癌发病年轻化的趋势，临床医生面临的挑战日益严峻。年轻患者肿瘤负荷大、基因变异复杂，对传统化疗的耐药发生早。本案例证明，即便是对于这类极高危人群，西达本胺领衔的CAP方案依然能够展示出强大的后线解救能力。
由徐瑞华院士团队牵头的CAPability-01研究已成功发表于国际顶尖期刊Nature Medicine，这标志着中国原创方案在MSS型肠癌领域获得了全球认可。本案例在真实世界中的成功应用，进一步夯实了CAP方案的临床地位。不放弃每一位患者，通过机制互补实现精准破局，是未来晚期肠癌治疗的核心方向。
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