结直肠癌是全球范围内高发的恶性肿瘤，对于微卫星稳定（MSS）或错配修复正常（pMMR）型的晚期结直肠癌患者，在经历标准一、二线化疗联合靶向治疗失败后，后续治疗选择极为有限。此外，存在肝转移的MSS型患者通常预后更差，对免疫治疗的抵抗性更强，被称为免疫“荒漠”。因此，如何攻克伴有肝转移的MSS型晚期结直肠癌，是临床面临的巨大挑战。
本期【好西例】分享一例67岁男性患者，病理提示MSS型，伴KRAS突变。历经直肠癌根治术及四线标准方案治疗均告失败。在病情急剧进展、常规药物不耐受的艰难时刻，基于CAPability-01研究成果，患者五线接受西达本胺领衔的CAP方案（西达本胺+信迪利单抗+贝伐珠单抗）治疗后获得部分缓解（PR），肿瘤标志物断崖式下降，病灶显著回缩。CAP方案不仅为该患者赢得了宝贵的生存转机，更为MSS型结直肠癌的后线解救治疗提供了强有力的证据。
病例资料
患者基本信息
患者： 男，67岁。
主诉： 直肠癌综合治疗2年余，影像学提示病灶进展。
既往史： 既往体健，无特殊病史。家族史中两个哥哥分别因胆囊疾病和胃癌去世。
初诊和辅助治疗/一线治疗
2021.06
体检发现CEA升高，行直肠镜检查提示直肠腺癌（中分化），腹部MRI发现肝转移。
2021.07
行直肠癌根治术。术后病理：腺癌，中分化，侵透肌层，淋巴结转移1/11。
术后分期：pT3N1M1a，ⅣA期。
基因检测：KRAS突变，MSS型。
2021.08-2021.09
术后给予XELOX方案辅助化疗3周期，复查提示肝转移灶进展（PD）。
二线治疗
2021.10-2022.01
给予FOLFIRI + 贝伐珠单抗治疗5周期，评估疗效为稳定（SD）。
2022.01-2022.03
患者行3次肝脏介入治疗（TACE）。免疫组化复核：MSH2/MSH6/PMS2/MLH1(+)，HER2(1+)，Braf(-)，Ki67(+70%)。
三线及四线治疗
2022.07-2023.06
复查CT提示出现肺转移，更换为贝伐珠单抗 + 卡培他滨三线治疗。
2023.07
影像学评价为疾病进展（PD）。
2023.10
开启四线治疗：伊立替康 + 雷替曲塞 + 贝伐珠单抗。患者出现剧烈恶心、呕吐及严重乏力，无法耐受化疗，拒绝继续该方案。
五线治疗
2023.10
复查CT显示：双肺、肝脏多发转移灶较前增大（图1），肿瘤标志物CEA骤升至383 ng/ml（后最高达524 ng/ml），病情急剧恶化。
2023.10.25
基于CAPability-01研究数据，入组并开启 CAP方案治疗：
西达本胺 (C)： 30mg BIW 口服。
信迪利单抗 (A)： 200mg Q3W。
贝伐珠单抗 (P)： 500mg Q3W。
2024.01-2024.03
治疗1周期后CEA一过性升高（考虑免疫假性进展），继续方案。至2周期及5周期后，疗效评价均达 PR。
2024.03.10
复查CT提示：肺部靶病灶由1.73cm缩小至 0.94cm（下降46%），肝部病灶由1.87cm缩小至 1.03cm（下降45%）。CEA降至 24.1 ng/ml（较峰值下降95%以上）。
治疗小结
本例患者为KRAS突变、MSS/pMMR转移性直肠癌患者，在历经手术、多线标准辅助及解救化疗（XELOX、FOLFIRI、介入、卡培他滨及三药联合化疗）均告失败或不耐受后，病情陷入僵局。采用CAP方案后，患者经历了标志物先升后降的典型免疫应答过程，最终肺、肝转移灶显著回缩，疗效评价达到PR。在安全性方面，虽出现Grade 2-3血小板减少，但经对症处理后好转，方案足量坚持，成功验证了CAP方案在晚期难治性肠癌中的解救实力。
病例点评
结直肠癌以手术切除为局部主要治疗手段，但根治性治疗后仍有较高比例患者出现远处转移。特别是对于MSS/pMMR型CRC，其免疫微环境处于典型的“冷”状态，CD8+T细胞浸润匮乏，常规免疫单药几乎无效。本例患者在多线化疗失败且对传统毒性药物不耐受的背景下，选择CAP方案实现了破局。
当前MSS型CRC免疫治疗的关键在于如何打破“免疫禁忌”。CAPability-01研究登顶Nature Medicine，为临床提供了新思路：HDAC抑制剂西达本胺的加入是“冷转热”的核心。它通过上调肿瘤细胞MHC类分子及抗原提呈，促进CD8+T细胞颗粒酶B（GZMB）、干扰素γ（IFN-γ）的表达，增强效应功能。在信迪利单抗（ICI）和贝伐珠单抗（抗血管）的基础上，西达本胺通过表观遗传学调控，协同增效，最终实现1+1+1>3的治疗效果。
本案例再次证实，CAP方案不仅在临床研究中数据亮眼，更在真实世界的复杂临床情境中展现出强大的生命力。对于那些已用尽标准治疗方案、身体状况难以耐受高强度化疗的晚期MSS型结直肠癌患者，CAP方案无疑提供了一种全新的、耐受性良好且疗效确切的治疗选择。它成功打破了MSS型结直肠癌“免疫荒漠”的困境，为这部分患者带来了长期生存的希望，也为临床医生在面对此类难治性病例时提供了有力的武器和信心。未来，期待更多的临床研究和实践进一步验证CAP方案的长期疗效与安全性，探索其在更广泛人群中的应用潜力，让更多晚期结直肠癌患者从这一创新方案中获益，实现真正的“破局重生”。
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