异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是白血病的治愈性治疗方案之一，但移植后复发仍是制约患者长期生存的关键瓶颈。微小残留病灶（MRD）作为评估疾病预后、指导治疗决策的核心指标，其精准检测与靶向干预已成为优化移植后管理的核心方向。在2025年美国血液学会（ASH）大会上，一场以“Post-SCT Maintenance Strategies in Leukemia: Who, When, and Why?”为主题的专题研讨会聚焦白血病移植后维持治疗的关键科学问题，来自约翰斯・霍普金斯大学的Mark Levis教授、Fred Hutchinson癌症研究中心的Mary-Elizabeth Percival教授以及荷兰乌得勒支大学的Jürgen Kuball教授分别从AML移植后维持治疗的核心原则、MRD导向的精准策略以及供者淋巴细胞输注（DLI）与过继细胞治疗的应用三个维度，分享了最新临床数据与实践经验，为临床决策提供了重要参考。
AML移植后维持治疗：聚焦精准筛选与个体化决策
首先，Mark Levis教授以“AML移植后维持治疗：谁该治、何时治、为何治、治多久？”为核心，系统阐述了维持治疗的核心逻辑与实践要点。
Levis教授首先强调，移植后维持治疗的本质是“在患者达到缓解且完成诱导、巩固及移植治疗后，通过持续的抗白血病治疗预防复发、改善总生存”，而其核心前提是安全性与耐受性。
MRD检测：精准分层的前提
Levis教授指出，并非所有AML移植患者都需要维持治疗。数据显示，约50%的AML患者在移植后无需额外维持即可长期生存，若对这类患者使用毒性较强的治疗，反而会造成不必要的伤害。因此，MRD检测成为筛选获益人群的核心工具。理想的MRD检测需具备高灵敏度与特异性，目前推荐使用超灵敏检测技术：RNA水平的融合基因检测（如PML-RARA、RUNX1-RUNX1T1等）可检测到10-6水平的残留病，DNA水平的检测适用于FLT3-ITD、NPM1等突变，而新一代测序（NGS）热点检测因灵敏度仅3%~5%，不宜作为MRD评估的首选。
值得注意的是，不同检测方法的结果解读需严谨。Levis教授强调，临床中应避免模糊表述，需明确检测技术、靶点及阈值——例如“通过超灵敏PCR检测FLT3-ITD阴性”比“无白血病证据”更具指导意义。目前美国、欧洲及中国、印度等地区已广泛开展高灵敏度MRD检测，为个体化决策提供了技术支撑。
维持治疗的核心药物与适用人群
FLT3抑制剂：作为FLT3-ITD突变AML的核心维持药物，目前已有多款药物的随机对照数据支持其应用。这类药物的优势在于与移植物抗白血病（GVL）效应具有协同作用——MORPHO研究显示，FLT3抑制剂可清除GVL效应难以触及的高变异等位基因频率（VAF）克隆，且在移植后3~6个月内即可快速起效。Levis教授建议：FLT3-ITD阳性患者若移植前达到MRD阴性，可仅密切监测；若MRD阳性或状态未知，应启动维持治疗，疗程至少1年，部分患者可能需要长期维持。
IDH抑制剂：IDH1/2突变的预后价值受其他共突变影响较大，目前缺乏随机对照数据支持其作为常规维持治疗。但临床数据显示，艾伏尼布、恩西地平在移植后使用安全性良好，对于MRD阳性或高复发风险患者，可考虑“无害即尝试”的策略，但需权衡成本与获益。
Menin抑制剂：针对KMT2A重排等高危AML，Menin抑制剂展现出潜在疗效。已有研究证实，移植前MRD阳性是这类患者复发的强预测因子，而Menin抑制剂在移植后维持的安全性数据正在积累。Levis教授预测，随着高灵敏度MRD检测的普及，Menin抑制剂将成为高危AML维持治疗的重要选择。
去甲基化药物（HMA）±维奈克拉：这类药物属于突变非选择性治疗，适用人群尚不明确。VIALE-T研究因未达到预期终点已终止，提示维奈克拉在移植后维持治疗中的价值有限；而低剂量阿扎胞苷联合G-CSF的中国研究显示出一定潜力，但仍需更多数据验证。Levis教授对此类治疗持谨慎态度，强调避免“一刀切”的应用。
MRD导向的移植前后策略优化：AML与ALL的差异化路径
Mary-Elizabeth Percival教授聚焦“移植前后MRD的临床困惑与优化策略”，结合AML与ALL的临床案例，深入分析了MRD检测的临床价值与干预时机。
AML的MRD干预策略
Percival教授指出，移植后MRD阳性患者的复发风险显著升高——一项纳入800余例患者的回顾性研究显示，MRD阳性患者的复发风险是阴性患者的数倍，总生存显著降低。对于这类患者，干预策略需个体化：
FLT3-ITD阳性患者：优先选择FLT3抑制剂，MORPHO研究证实吉瑞替尼可显著改善MRD阳性患者的无复发生存期（RFS），但需注意剂量调整（部分患者因血细胞减少需从120mg/d降至80mg/d）。
无明确靶点患者：去甲基化药物（如阿扎胞苷）可作为选择，RELAZA2研究显示，36%的MRD阳性患者经阿扎胞苷治疗后达到MRD阴性，12个月RFS率为46%。
临床试验优先：对于缺乏明确靶点的患者，参与MRD导向的临床试验（如基因工程T细胞治疗）是最佳选择。
ALL的MRD精准管理
与AML不同，ALL拥有FDA批准的MRD导向治疗药物——贝林妥欧单抗（双特异性抗体）。Percival教授介绍，贝林妥欧单抗治疗ALL的MRD CR率高达78%，无论Ph阳性还是阴性患者均能获益。但移植后维持的最佳时机与疗程尚不明确：
移植前MRD阳性：贝林妥欧单抗可有效降低复发风险，为移植创造更好条件；
移植后MRD阳性：贝林妥欧单抗仍是重要选择，但需考虑患者移植前是否暴露过该药物；
Ph阳性ALL：酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是移植后维持的核心，建议监测BCR-ABL转录本，疗程至少24个月，部分患者需延长至5年。
Percival教授强调，ALL的MRD检测需结合流式细胞术、PCR及ClonoSeq等技术，其中ClonoSeq的灵敏度可达10⁻⁶，能有效预测复发风险——研究显示，移植前ClonoSeq检测MRD阳性患者的复发风险是阴性患者的6倍。
MRD检测的关键争议
检测频率：移植后早期建议每6~12周监测一次，后期可根据风险分层延长间隔；血液样本的灵敏度虽低于骨髓，但可作为常规监测手段，骨髓检测用于确认阳性结果。
结果解读：需区分肿瘤特异性突变与生殖系突变（如VAF约50%的突变需警惕生殖系来源）；部分低危患者可能存在长期低水平MRD，无需过度干预。
细胞治疗：DLI与过继细胞治疗的MRD清除之道
Jürgen Kuball教授以“移植后细胞治疗：DLI与过继细胞治疗的制胜之道”为主题，结合临床案例与EBMT指南，系统阐述了细胞治疗在MRD清除中的应用策略。
DLI的临床应用与优化
Kuball教授将移植比作“马拉松”，而DLI是“关键时刻的补给”——其核心价值在于增强GVL效应，清除MRD。但DLI的应用需把握三大原则：
剂量与时机：预防性DLI适用于T细胞耗竭移植（如αβ-T细胞耗竭）患者，建议移植后3个月启动，起始剂量为1×10⁵/kg，6个月后可增至1×10⁶/kg；抢先性DLI（针对MRD阳性或混合嵌合）需在免疫抑制剂减量后进行，两次DLI间隔至少6周，避免短期内高剂量输注导致GVHD。
联合治疗：DLI联合去甲基化药物可增强疗效， meta分析显示，这种组合能显著提高MRD转阴率；对于有明确靶点的患者（如FLT3-ITD阳性），DLI联合靶向药物可能进一步提升疗效，但需注意GVHD风险。
安全性管理：GVHD是DLI的主要风险，αβ-T细胞耗竭移植后使用低剂量DLI的广泛型慢性GVHD风险较低；而在移植后早期（3个月内）或免疫抑制剂未减量时使用，GVHD风险显著升高。Kuball教授强调，DLI的目标是“清除MRD而非诱导GVHD”，避免过度治疗。
不同疾病的DLI策略差异
AML：DLI对MRD的转阴率可达65%~76%，复发后患者可选择DLI联合靶向治疗，对于身体状况不适合二次移植的患者，这是重要的挽救手段。
骨髓纤维化：移植后联合芦可替尼可降低GVHD风险，同时增强DLI的GVL效应，80%的MRD阳性患者可转为阴性。
CML：TKIs的免疫调节作用已足够控制MRD，DLI仅用于TKIs耐药或不耐受的患者。
ALL：DLI的疗效数据有限，贝林妥欧单抗或CAR-T细胞治疗是更优选择，尤其是移植后早期复发患者。
过继细胞治疗的未来方向
Kuball教授提到，基因工程T细胞（如HA-1靶向T细胞）在移植后MRD治疗中展现出潜力，可有效清除残留病且GVHD风险较低。未来的研究方向包括：优化T细胞的共刺激信号、增强T细胞持久性，以及开发针对白血病特异性抗原的CAR-T细胞，实现MRD的精准清除。
总结
本次ASH专题研讨会围绕白血病移植后维持治疗的核心科学问题，形成了三大共识：其一，MRD是移植后风险分层与治疗决策的核心依据，高灵敏度检测技术的普及是精准医疗的前提；其二，维持治疗需遵循“靶点导向、风险分层”原则，FLT3抑制剂、IDH抑制剂、Menin抑制剂等靶向药物与DLI、过继细胞治疗构成了个体化治疗的核心手段；其三，AML与ALL的维持策略存在差异——AML以靶向药物为主，ALL则可借助贝林妥欧单抗、TKI等药物实现MRD的有效控制。
同时，会议也明确了当前的研究缺口：MRD检测的标准化与跨中心一致性、维持治疗的最佳疗程、联合治疗的协同机制等。未来，随着MRD检测技术的进一步优化、新型靶向药物与细胞治疗的研发，白血病移植后维持治疗将从“风险驱动”转向“精准靶点驱动”，最终实现复发率的降低与长期生存的改善。对于临床医生而言，需结合患者的基因特征、MRD状态、移植类型等综合因素制定个体化策略，在疗效与安全性之间寻求最佳平衡。
排版编辑：Mathilda
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