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肺癌分子诊断新希望——VENTANA ALK免疫组化有望成为ALK阳性NSCLC的首选诊断方法

2015年07月15日

2015年06月12日美国食品药品监督管理局（FDA）批准Ventana ALK(克隆号：D5F3)伴随诊断（Ventana IHC）检测作为一种伴随诊断，帮助识别适合服用已获批准的辉瑞肿瘤药物克唑替尼XALKORI（crizotinib）的患者。FDA的批准是基于Ventana和辉瑞合作项目中得出的数据。通过使用Ventana IHC伴随诊断检测和判读方法来回顾性检测克唑替尼临床研究中的患者样本，证明了这项检测能有效识别可能从克唑替尼治疗的ALK阳性的非小细胞肺癌（NSCLC）患者。在此之前，2012年和2013年欧盟和中国分别批准Ventana IHC作为伴随诊断来指导克唑替尼的用药。

肺癌是中国乃至全球致死率最高的恶性肿瘤，其中NSCLC（非小细胞肺癌）是最常见的亚型，约占肺癌发病率的85%。近年来，随着对NSCLC分子生物学特征的深入研究，晚期NSCLC已逐渐进入到靶向驱动基因指导的个体化治疗时代。特别是针对EGFR突变和ALK融合基因阳性的NSCLC分子亚型。

ALK 融合基因阳性的是NSCLC的一个特定分子亚型，约占NSCLC的5%左右，流行病学研究显示东亚裔与高加索裔患者发病率无明显差异。ALK 是一种受体酪氨酸激酶，为胰岛素受体(IR)超家族成员。ALK 主要表达于发育中的中枢和外周神经系统，在成人中的正常肺等组织中不表达，说明 ALK 对神经系统的正常发育和功能发挥了作用。虽然 ALK 的正常生理功能尚未完全阐明，　但是当其与其它基因发生融合重排表达具有高度的致癌性。2007年Soda等研究发现当EML4与ALK融合时，转基因小鼠发生肺腺癌，因此证实 ALK 融合基因为 NSCLC 的驱动基因[1,2]。

传统上检测ALK融合基因的方法为FISH。然而FISH检测对于操作和判读技术要求较高，而且价格也比较昂贵，不适合大规模的进行ALK阳性NSCLC的检测。基于这些限制，国内外很多学者根据ALK融合基因的特点，探索使用免疫组化的方式来检测ALK融合蛋白，并取得了显著的进步，发现D5F3和5A4抗体具有较高的敏感性和特异性。根据CSCO专家共识的总结结果，IHC检测结果3+，2+，1+与FISH结果的吻合度达到97.4%，62.5%，和14.3%[3]。大量研究显示D5F3抗体具有更高的敏感性和特异性，研究显示使用D5F3抗体的免疫组化的检测可以达到100%的敏感性和98%的特异性。此外，IHC操作相对比较简单，判读也相对比较容易。因此常规IHC作为一种大规模初筛的方法，被国内外众多指南所推荐。

然而，由于ALK融合蛋白在肺癌中得表达比较低，为了进一步提高诊断ALK阳性NSCLC特异性和准确性。罗氏诊断进一步优化了D5F3检测流程，大大提高了检测的特异性；同时使用了两级染色信号放大技术Optiview系统。在不影响检测特异性的前提下，大大提高了ALK融合蛋白IHC检测的敏感性。结果判读时采用简单易行的二分类系统，即仅为阳性和阴性两种，阳性结果即可诊断为ALK阳性NSCLC。已发表的大量研究表明其与FISH结果的吻合率达到95%以上[4，5]，相对于其它ALK融合基因检测方法，Ventana IHC的优势在其在自动化染色仪器上操作，检测流程和结果判读都得以标准化，检测结果具有较高的重复性。同时，由于操作简便，检测准确度较高，相对于其它诊断方法价格便宜。可以大规模用于ALK阳性NSCLC的检测。目前在中国已有约60家大型医院Ventana IHC已经广泛应用于临床ALK阳性NSCLC的诊断。由于Ventana IHC简便，操作容易等优点，在2014年开始的诺华公司与罗氏公司设计的后续ALK抑制剂的III期临床研究，均选择了Ventana IHC做为ALK阳性NSCLC的首选诊断方法。

美国肺癌突变联盟的研究表明，ALK阳性NSCLC患者接受靶向药物治疗后，中位总生存可达4.3年[6]。目前，国内外众多指南均推荐所有含腺癌成分的NSCLC，应在诊断时常规进行ALK融合基因检测。此外对于小活检标本或者不吸烟的鳞癌患者也建议进行[3，7]。2014年发表的我国学者的研究数据表明，在年龄小于51岁的患者中，发生ALK融合基因阳性的概率高达18.5%[8]，显著高于EGFR突变率。因此对于年轻的NSCLC患者，推荐优先检测ALK融合状态，以免错过宝贵的治疗机会。

基因检测，不要猜测！

随着Ventana IHC获得FDA的批准，将会极大地推动NSCLC的精准治疗。合适的基因检测，加上合理的精准治疗，ALK阳性NSCLC的慢病化之路将不再只是梦想！让生命之花，坚强绽放！
参考文献：
Soda M, Choi YL, Enomoto M, et al. Identification of the transforming EML4-ALK fusion gene in non-small-cell lung cancer. Nature. Aug 2 2007;448(7153):561-566.
Rikova K, Guo A, Zeng Q, et al. Global survey of phosphotyrosine signaling identifies oncogenic kinases in lung cancer. Cell. Dec 14 2007;131(6):1190-1203.
张绪超，陆舜，张力，等. 中国间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性非小细胞肺癌诊断专家共识（2013版）。中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期。.
19. Wynes MW, Sholl LM, Dietel M, et al. An international interpretation study using the ALK IHC antibody D5F3 and a sensitive detection kit demonstrates high concordance between ALK IHC and ALK FISH and between evaluators. Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. May 2014;9(5):631-638.
Minca EC, Portier BP, Wang Z, et al. ALK status testing in non-small cell lung carcinoma: correlation between ultrasensitive IHC and FISH. The Journal of molecular diagnostics : JMD. May 2013;15(3):341-346.
Kris MG, Johnson BE, Berry LD, et al. Using multiplexed assays of oncogenic drivers in lung cancers to select targeted drugs. Jama. 2014;311(19):1998-2006.
国家卫生和计划生育委员会. 原发性肺癌诊疗规范（2015年版）. 中华肿瘤杂志. 2015;37:1-12.
Hong S, Fang W, Hu Z, et al. A large-scale cross-sectional study of ALK rearrangements and EGFR mutations in non-small-cell lung cancer in Chinese Han population. Scientific reports. 2014;4:7268.

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