多发性内分泌腺瘤病2B型（MEN2B）是一种非常罕见但典型的常染色体显性遗传病，其临床表现复杂，可引起多个内分泌和非内分泌器官的肿瘤病变。MEN2B相关肿瘤具有侵袭性强、发病早的特点，给临床诊治带来了较大的挑战。本文分享一例MEN2B合并多处病变的完整诊疗过程，并结合多学科团队（MDT）的讨论，探讨了此类罕见病例的诊断思路、治疗策略选择及全程管理，以期为临床实践提供有价值的参考。
病例介绍
患者基本情况：陈某某，男性，42岁。
主诉：反复头晕4年。
外院诊疗经过：患者自幼面容特殊，长期便秘。2015年因“甲亢”于当地医院行手术治疗，具体不详。2017年起，患者反复出现头晕、心慌、便秘等症状，当时考虑颈椎问题所致，遂前往当地医院就诊，行检查提示颈椎骨质增生，当时对症支持治疗。后头晕症状未见明显好转，偶有活动后心跳加速，心慌等不适。偶有畏寒、冒冷汗，休息半小时后可自行缓解。近来自觉头晕较之前加重，双下肢乏力，伴有腹胀、便秘等不适。曾诊断高血压病，最高血压260mmHg。服用硝苯地平、特拉唑嗪等降压药物，血压控制不详。
2021年12月13日，当地县人民医院就诊：CT检查提示：1.腹主动脉CTA未见明显异常；2.两侧肾上腺占位，结合临床首先考虑肾上腺髓质来源病变，嗜铬细胞瘤可能性大，未能除外肾上腺转移瘤及肾上腺皮质癌；3.腹膜后小淋巴结，4.十二指肠壁轻度增厚，拟炎症；结肠明显扩张、积气，5.间位结肠。
广西医科大学第一附属医院诊疗经过：为求进一步治疗，患者于2021年12月24日来到广西医科大学第一附属医院就诊。
查体：P:102次/分，BP:148/69mmHg。马凡面容，鼻、嘴唇肥厚，有口舌黏膜神经瘤，眼睑厚，全身浅表淋巴结（－），双肺（－），心界不大，心率102次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，外生殖器发育正常，两侧睾丸附睾大小形态正常，直肠指诊：肛门括约肌紧张度正常，未触及肿物。
实验室检查：血常规提示贫血，血红蛋白92.0g/L；血生化可见低钾血症，血钾3.17mmol/L；另外，患者空腹血糖明显升高，为12.65mmol/L，糖化血红蛋白HbA1c11.10%。而降钙素、甲状旁腺素正常。
内分泌相关检测：
肾上腺髓质：血浆儿茶酚胺检测示多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素水平及24小时尿VMA均显著升高。
肾上腺皮质：血皮质醇显著升高，昼夜节律消失，提示皮质功能亢进。
甲状腺及垂体：降钙素、癌胚抗原（CEA）正常；甲状旁腺激素（PTH）正常；促甲状腺激素（TSH）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）均有升高。
生长激素：GH升高，但胰岛素样生长因子-1（IGF-1）在正常范围。
影像学检查：
常规心电图检查（十二通道）：窦性心动过速；P波增高；T波改变；QT间期延长。
心脏超声：1、符合高血压所致心脏改变并主动脉瓣轻度关闭不全。2、卵圆孔未闭可能，房水平左向右少量分流。3、左室舒张功能降低，收缩功能测定在正常范围。
彩色超声（泌尿系统）：左侧肾上腺区域低回声团，性质待定。前列腺增生并钙化膀胱内稍强光点沉积，尿沉渣？双肾回声未见异常双侧输尿管未见扩张。
甲状腺彩超提示左叶下极可见一大小约0.3*0.4*0.3cm的低回声团（C-TIRADS 4b类），建议行细针穿刺活检（FNAB）。
CT：双侧肾上腺占位伴双肺多发结节，考虑恶性嗜铬细胞瘤伴肺转移可能性大；同时可见双肾囊肿、肠郁张、双肺慢性炎症及肺气肿。
垂体MRI：提示垂体左侧部可疑异常信号，考虑垂体微腺瘤可能。
广西医科大学第一附属医院MDT讨论：
建议双侧肾上腺手术治疗；
肺部结节建议穿刺；
予完善皮质醇、ACTH、甲状旁腺素、生长激素、胰岛素样生长因子、垂体磁共振检查及双侧肾上腺分侧采血明确ACTH升高来源。
与患者及家属沟通行基因检测。
随后，复查皮质醇、胰岛素样生长因子正常，生长激素偏高。
基因检测：为明确诊断，对患者外周血进行了基因检测，结果显示存在RET基因胚系突变，为M918T极高危突变。
手术治疗：2022年1月11日，患者接受了双侧肾上腺肿瘤切除术。术中探查发现，双侧肾上腺均可触及巨大肿块，同时在肝脏下缘发现一大小约1.5cm的硬结，一并切除。
术后病理：
（双侧）肾上腺：符合嗜铬细胞瘤。免疫组化：CD56(+), Syn(+), CgA(+), S-100(+), NSE（+）等神经内分泌标记物阳性，上皮标记CK阴性，Ki-67<1%。
（肝脏）肿物：符合神经内分泌肿瘤（G1级）。免疫组化：CD56(+), CgA(+), Syn（+）阳性，同时TTF-1灶性阳性，CK7(+），S-100部分阳性。结合临床，考虑为转移性病变。
最终诊断：
多发性内分泌腺瘤病 2型B（MEN2B），恶性嗜铬细胞瘤（双侧）；肝转移性神经内分泌肿瘤（原发灶考虑为甲状腺髓样癌）；甲状腺结节性质待定（高度怀疑甲状腺髓样癌）；腺垂体占位；巨结肠；肺转移瘤？
2型糖尿病；
重度营养不良；
单纯性肾囊肿（双侧）。
多学科团队（MDT）讨论
影像诊断科汤伟教授：影像学上，患者双肺多发结节，边界清晰，高度怀疑为转移瘤。腹部CT可见肠管明显扩张积气，呈肠梗阻样改变，符合巨结肠的表现。双侧肾上腺可见富血供的占位，符合嗜铬细胞瘤。垂体MRI平扫虽未做增强，但冠状位可见垂体左侧有低信号微腺瘤的可能，建议行垂体薄层动态增强扫描以明确诊断。
病理科黄丹教授：肾上腺病理为嗜铬细胞瘤，而肝脏肿物虽然也是神经内分泌肿瘤，但其免疫组化表达上皮标记物CK7和CK，与非上皮源性的嗜铬细胞瘤不同，证实两者为不同来源的肿瘤。肝脏转移瘤需结合临床排除其他器官的原发灶。
核医学科徐俊彦教授：对于髓样癌和嗜铬细胞瘤这类神经内分泌肿瘤，多巴胺PET-CT显像在诊断和分期评估上，其敏感性和特异性均优于传统的生长抑素受体（SSTR）显像和FDG显像，建议该患者进行该检查协助诊断。
头颈外科王宇教授：RET基因M918T突变是MEN2B型的特征，其发展为甲状腺髓样癌（MTC）的风险接近100%。尽管患者目前降钙素水平正常，但不能排除MTC的可能，有时一些罕见病例可不伴有降钙素升高。强烈建议对残余的甲状腺结节进行穿刺活检。一旦证实肺、肝转移灶来源于MTC，即便已是晚期，也应积极考虑行全甲状腺切除术，以去除原发灶。对于已发生远处转移且有RET基因突变的晚期MTC，可考虑使用高选择性RET抑制剂进行靶向治疗。
陈洁教授总结
本病例是一个典型的MEN2B综合征案例，其诊断复杂，凸显了临床医生对此类罕见遗传性疾病识别能力的重要性。
诊断的关键：患者具有典型的MEN2B体貌特征（马凡脸、黏膜神经瘤）、巨结肠以及双侧嗜铬细胞瘤，这些都是重要的临床线索。最终通过RET基因检测发现M918T极高危致病性突变，从而确诊。这提示我们，在临床工作中识别多发内分泌腺瘤病的特征性表现至关重要。对于该患者，在基因检测明确RET基因突变后，尚需对患者家属进行RET基因检测，以及早发现携带该致病突变的家属并进行后续检查。
治疗的复杂性：该病例涉及多个内分泌器官受累（甲状腺、肾上腺、垂体、肝脏转移），处理顺序需谨慎。一般原则是优先处理致命性风险最高的病变，即嗜铬细胞瘤，以避免高血压危象等严重并发症。
后续治疗的挑战：当前最大的挑战是明确肺部和肝脏病灶的性质。虽然病理提示肝脏病灶为转移性NET，且TTF-1阳性指向甲状腺髓样癌来源，但仍需通过对肺部或甲状腺结节的穿刺活检来最终确认。一旦确诊为转移性MTC，患者将有机会从针对RET突变的靶向药物治疗中获益。对于巨结肠，其术前处理与常规的外科原则一致。
该病例得以正确诊治，得益于多学科的协作与深入讨论，为未来处理类似复杂遗传性神经内分泌肿瘤病例积累了宝贵的经验。
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