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【2025 CSCO年会】宋尔卫院士谈乳腺肿瘤外科治疗的前世今生：从“大块切除”到精准微创

09月12日

整理：肿瘤资讯

第28届中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会于2025年9月10日至14日在山东济南成功举办。本届年会以“规范诊疗，创新引领”为主题，汇聚全球肿瘤领域知名专家学者，分享前沿研究成果与临床经验，促进学术交流与合作，积极开展肿瘤学继续教育。在9月11日的全体大会专场，中山大学孙逸仙纪念医院宋尔卫院士分享了《乳腺肿瘤外科治疗的前世今生——从“大块切除”到精准微创》的精彩汇报，【肿瘤资讯】特此整理，以飨读者。

肿瘤外科的发展历史

肿瘤外科的发展历程，深刻反映了人类对疾病认知的演进。公元 5 世纪，希腊医生利奥尼达斯首次描述乳腺癌手术，切除肿瘤并以烧灼方式止血。18 世纪，病理学家提出癌症是“会扩散的局部性疾病”，为后续外科探索指明方向。1837-1890 年，麻醉术与灭菌术发明，多种消化系统肿瘤切除术式应运而生，瑞士外科医师科赫尔施行超 4000 例甲状腺手术，1909 年获诺贝尔奖，成为首位获此殊荣的外科医生。1890 年，威廉・斯图尔特・霍尔斯特德创立乳腺癌根治术（Halsted 术式），提出“不切割、不暴露、完整切除”的 enbloc原则，成为肿瘤外科里程碑。

1906-1935 年，多种恶性肿瘤根治术开展，颈淋巴整块切除术、经腹会阴直肠癌切除术等相继出现。20 世纪至今，肿瘤外科治疗与系统治疗结合，诊断进入分子水平，外科手术开启微创时代。

肿瘤外科的发展——“减法”革命

进入20世纪下半叶，随着基础研究的深入，对肿瘤生物学行为的认知发生了颠覆性改变，这直接引发了肿瘤外科领域一场深刻的“减法”革命。这场革命的核心，是从根本上挑战了Halsted时代沿袭百年的“肿瘤是局部疾病”的理论根基。上世纪60年代，美国Fisher兄弟通过经典的动物实验证实，肿瘤细胞在很早期就可能通过血液循环进入全身，其播散是无序的，而非严格遵循淋巴结的顺序转移。这一发现揭示了肿瘤本质上是一种全身性疾病，从而动摇了“局部扩大切除即可治愈肿瘤”的理论基础。既然肿瘤是全身性疾病，那么对局部进行过于激进的“大块切除”是否还有必要？这一根本性质疑，开启了肿瘤外科学术思想的重大转折。

在这一新理念的驱动下，Bernard Fisher教授于70年代领导开展了具有划时代意义的NSABP B-06临床研究。该研究首次通过大规模前瞻性随机对照试验证明，对于早期乳腺癌患者，保留乳房的肿瘤切除术（保乳手术）联合术后放疗，其长期生存率与全乳切除术并无差异。这一结论如同一石激起千层浪，强有力地证明了“少即是多”的可能性。随后，EORTC、米兰国家肿瘤研究所等机构开展的多项大型临床试验也得出了相似的结论。这六大前瞻性临床试验证据共同奠定了保乳手术联合放疗作为早期乳腺癌标准治疗的地位，乳腺癌的外科治疗也从巨创手术迈向了保器官的微创时代。在中国，宋尔卫院士团队也紧跟国际前沿，于1995年完成了国内早期的保乳手术，并于1999年开展了前哨淋巴结活检技术，进一步推动了手术的降阶与精准化。

真实世界的数据也为这场“减法”革命提供了有力佐证。美国国家癌症数据库2020年的数据显示，接受保乳联合放疗的患者，其5年和7年的总生存率均优于接受全乳切除术的患者。宋尔卫院士团队对本中心的长期随访数据回顾也发现，保乳患者的10年、乃至15年的生存率在数值上高于全切患者。对于这一现象，宋院士团队的生物学研究给出了创新性解释：保乳手术保留的乳腺组织间质（Stroma）中含有丰富的肿瘤抗原，术后放疗能够促使这些抗原被释放，从而激活并维持长期的肿瘤特异性免疫记忆，形成一道抵御复发的“免疫防线”。这一发现从免疫学角度阐释了保乳治疗的远期生存优势。

此外，淋巴结降阶治疗从广泛淋巴结切除到豁免ALND，再到如今部分患者可以豁免SLNB，该领域也经历了巨大的发展与进步。

这些进步共同体现了现代肿瘤外科的核心理念：在不牺牲肿瘤学安全性的前提下，最大限度地保留器官的形态与功能，即“减瘤不减功能”。

肿瘤外科的发展——“加法”融合

这里的“加法”，并非是手术范围的重新扩大，而是指在肿瘤治疗中融入整形修复与功能重建的技术，旨在弥补因治疗带来的组织缺损和功能障碍，全面提升患者的生存质量。

乳房重建技术历经百年发展，已形成两大主流方式：一是利用患者自体组织进行乳房重建，其优点是形态自然、质感柔软，但手术创伤较大、恢复时间较长；二是使用假体（如硅胶、扩张器）进行重建，其优点是手术简便、恢复快，但可能存在异物感和远期并发症。尽管我国大部分肿瘤中心已具备开展乳房重建的能力，但患者的接受率依然偏低，其原因主要在于对费用的顾虑以及对重建手术可能影响肿瘤预后和带来并发症的担忧。对此，多项大型研究已提供确凿证据表明，乳房重建不会增加乳腺癌的局部复发和远处转移风险，其肿瘤学安全性已得到充分肯定。

“加法”融合的另一重要维度是功能性重建，其中最具代表性的是对淋巴系统的重建。淋巴水肿是乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后最常见的严重并发症之一，严重影响患者的上肢功能和生活质量。传统的物理治疗方法效果有限，而现代显微外科技术为此提供了革命性的解决方案。淋巴管-静脉吻合术（LVA）和血管化淋巴结移植术（VLNT）等精细手术，能够在显微镜下将纤细的淋巴管与小静脉重新连接，或移植健康的淋巴结来“嫁接”一套新的淋巴回流系统。这些功能重建手术能够有效减轻患肢肿胀的发生率，显著改善患者的生活质量。

肿瘤外科的发展——“替代”革新

随着现代科技的飞速发展，肿瘤外科正经历一场深刻的“替代”革新。这场革新不仅体现在以非手术疗法替代部分外科切除，更体现在以腔镜、机器人为代表的微创技术，对传统开放手术路径与操作方式的革命性替代，其核心在于以更小的创伤实现同等的、甚至更优的治疗效果。

微创手术技术是“替代”革新的主力军。腔镜技术虽在19世纪便有雏形，但其真正作为一种外科治疗手段应用于临床，是从上世纪80年代的阑尾及胆囊切除术开始的。如今，这一理念已成功应用于乳腺外科。临床医生已能娴熟地运用腔镜或达芬奇机器人系统，通过腋窝等隐蔽处的微小切口，完成保乳、全乳切除乃至淋巴结清扫等复杂手术。大量临床研究数据雄辩地证明了其价值：多项研究的长期随访结果显示，微创乳腺手术在5年、10年乃至15年的生存率上，与传统开放手术并无统计学差异，充分保证了肿瘤学的安全性。而在美观度上，微创手术的优势无可比拟，其疤痕隐蔽、美容效果好，显著提升了患者满意度。

达芬奇机器人的引入，更是将微创外科的精准度推向了新的高度。机器人系统提供的三维高清视野和超越人手的稳定滤抖功能，使得手术操作更为精细。对比研究发现，机器人手术组在术后皮肤坏死、伤口愈合等方面具有明显优势。

为了进一步优化微创手术的效果，苏士成教授团队还进行了技术细节的创新研究，对比了“冷刀”与传统“电刀”在腔镜下分离皮瓣的效果，发现采用“冷刀”技术能显著降低皮瓣及乳头乳晕复合体的坏死率，并有效缩短手术时间、减少感染风险。

小结

宋尔卫院士在其报告的最后，对乳腺肿瘤外科治疗的发展趋势进行了精辟的总结。他指出，“减法”的精准化，是技术驱动下的必然趋势。在影像学、生物标志物和人工智能等先进工具的辅助下，手术正从“扩大切除”的粗放模式，转向“精准靶向切除”的精细模式，其核心理念是“减瘤不减功能”，在彻底清除病灶的同时，最大限度地保全患者的器官功能与生活质量。“加法”的协同化，则强调多学科的整合与协作。通过融合整形外科、功能重建外科等技术，提高肿瘤的整体治愈率，更致力于提高患者的满意度和生存质量，体现了医学人文关怀的回归。“替代”的无创化，则代表了未来治疗模式的革新方向。各类微创、无创的新型治疗模式，正在逐步替代传统的手工操作，为患者提供了更多“个体化治疗”的策略选择。

注：本文图源CSCO照片直播及大会直播

责任编辑：肿瘤资讯-Jina
排版编辑：肿瘤资讯-Jina

09月12日

戴红

首都医科大学附属北京朝阳医院 | 肿瘤科

美国国家癌症数据库2020年的数据显示，接受保乳联合放疗的患者，其5年和7年的总生存率均优于接受全乳切除术的患者。