食管癌是一种常见的恶性肿瘤，其中食管鳞状细胞癌（ESCC）是东亚地区食管癌的主要组织学类型，约占食管癌总数的90%。由于缺乏早期症状和可靠的诊断标志物，大约50%的ESCC患者发现时即为不可切除的疾病。局部晚期食管癌，特别是cT4期患者，临床中接受根治性放化疗（dCRT）的长期预后仍然不佳，报告的5年生存率仅为35.8%[1]。多项研究也证实，最初不可切除的食管癌患者在转化治疗后实现R0切除的预后结果显著[2-4]。近年来，免疫治疗的问世与进展革新了食管癌治疗的格局，免疫联合化疗已经成为晚期食管癌的标准一线治疗方案。因此，通过联合免疫治疗提高R0切除率和病理反应率可能有助于改善不可切除食管癌的预后。本次分享两例T4期食管鳞癌患者替雷利珠单抗联合化疗后成功手术，术后病理达到病理完全缓解（pCR），并持续无病生存的病例，有望获得长期生存获益。
病例1
患者一般信息
患者男，58岁，2023-10-23因“吞咽困难，胸前区疼痛1月半”于我院（山东第一医科大学附属省立医院）就诊。胃镜及超声胃镜提示食管距门齿25~33cm起可见隆起性不规则肿物，局部半环周，表面凹凸不平。病变处食管壁结构消失，部分区域突破外膜，截面面积26.8mm*28.0mm。病理：食管低分化鳞状细胞癌，PD-L1 CPS 60。 2023-10-26纵隔MR平扫+增强：食管中上段食管节段性管腔增厚，相应管腔狭窄，累及长度约8.8cm。符合中上段食管癌MRI表现。多学科诊疗（MDT）讨论患者分期为cT4bN0M0，IVA期。
2023-10-26 纵隔增强MR
2023-10-24 超声内镜
治疗经过及疗效评估
治疗经过
患者确诊后，进行食管癌MDT，经与患者及家属沟通，先行化免转化治疗。
治疗过程：2023-10-27至2023-12-14行3周期化疗联合免疫治疗：白蛋白紫杉醇400mg d1+顺铂40mg d1-3+替雷利珠单抗200mg d1，疗效评价部分缓解（PR）。2024-1-17食管癌切除术，R0切除，术后病理：胸中段食管鳞癌转化治疗后术后（yp T0N0M0，0期）。术后免疫维持治疗至今，后期当地医院定期复查病情稳定，目前PFS为18个月。
术后病理
胸中段食管鳞癌转化治疗后术后（yp T0N0M0，0期）。
病例2
患者一般信息
患者男，66岁，2024-7-18因“进行性吞咽困难3月余”于我院（山东第一医科大学附属省立医院）就诊。胃镜提示距门齿22~27cm见菜花样增生及溃疡形成，环腔约2/3。病理：食管低分化鳞状细胞癌，PD-L1 CPS 10。2024-7-16 强化CT：符合胸中段食管癌并病变周围淋巴结转移CT表现。2024-7-20 强化MR ：胸中段食管管壁不规则增厚，部分呈结节状突向管腔。增强扫描管壁呈不均匀强化，周围脂肪间隙模糊，前与气管后壁分界不清，后与胸主动脉分界尚清。临床诊断，患者分期为cT4bN2M0，IVA期。
2024-7-16 胸部增强CT
2024-7-20 纵隔增强MR
2024-6-16 胃镜
治疗经过及疗效评估
治疗经过
患者确诊后，进行食管癌MDT，经与患者及家属沟通，先行化免转化治疗。
2024-7-20至2024-9-21行3周期化疗联合免疫治疗：白蛋白紫杉醇430mg d1+顺铂40mg d1-d2，30mg d3+替雷利珠单抗200mg d1，疗效评价PR。2024-11-9胸腹腔镜联合癌根治左颈部吻合术。术后病理：胸中段食管鳞癌转化治疗后术后（yp T0N0M0，0期）。术后免疫维持治疗至今，复查病情稳定，目前PFS为8个月。
术后病理
胸中段食管鳞癌转化治疗后术后（yp T0N0M0，0期）。
患者末次随访，病情稳定
本期特邀专家——周凤格 教授
肿瘤学博士
山东省立医院 肿瘤放疗科 主治医师
山东省立医院青年英才
山东省医师协会肿瘤科医师分会 委员
山东省医学会精准医学分会食管癌学组 委员
山东省老年医学学会肿瘤多学科诊疗专业委员会 委员
山东免疫学会微生态免疫专业委员会 委员
主持省部级课题2项，第一/通讯作者发表SCI论文6篇
本期特邀点评专家——杨 哲 教授
主任医师 医学博士 博士生导师
山东第一医科大学附属省立医院肿瘤中心负责人
山东省医师协会肿瘤科医师分会 主任委员
中国抗癌协会放射医学专业委员会 常委
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会 委员
山东省老年医学学会肿瘤多学科诊疗专委会 主任委员
山东省医学会精准医学分会 副主任委员
山东省抗癌协会肿瘤精准治疗分会 副主任委员
山东省抗癌协会放射肿瘤学分会 副主任委员
山东省抗癌协会理事会 常务理事
山东省临床肿瘤学会理事会 理事
山东省立医院 “省医工匠” 、 “知名专家”
专家点评
食管癌cT4b期指肿瘤累及主动脉、椎体、气管或支气管邻近器官被认为不可切除。初诊T4bNxM0期食管鳞癌为局部晚期不可切除食管癌，目前标准的治疗方案是根治性同步放化疗。这些患者往往原发肿瘤较大，普遍存在营养不良、身体弱的情况，部分患者同步放化疗不能耐受，且同步放化疗后有出现食管穿孔和出血风险，中位总生存（mOS）约18个月，3年生存率只有20%~30%，治疗效果亟待提高。
基于此，我们中心启动了一项“替雷利珠单抗联合放化疗用于局晚期食管鳞癌的多中心、前瞻性、单臂、真实世界研究”。本研究计划入组18~75岁局部晚期不可手术或拒绝手术的食管鳞癌患者，由医生根据患者的实际情况制定放化疗方案和替雷利珠单抗治疗的起始时间及周期数。截至目前，研究纳入了54例局晚期食管癌患者。初步结果显示客观缓解率（ORR）79%，1年无进展生存（PFS）率75.8%，1年总生存（OS）率81.2%。总体不良反应可控，未见严重免疫相关不良反应发生。
这是两例局部晚期不可切除食管鳞癌患者，接受免疫联合化疗，肿瘤实现降期后行手术切除。两例患者达到pCR，治疗效果较理想，患者满意度高。从两个案例启示，免疫联合化疗不仅在晚期食管癌疗效显著，在局部晚期不可切除的食管鳞癌患者中亦有良好的疗效。据文献数据，化疗联合免疫治疗的转化率为 75%～94%， R0切除率为 81.5%～94%[5-6]，免疫联合化疗有望成为理想的转化治疗手段，使更多患者受益。
1. Wang X, Liang F, Wang X, Wu Y, Wang D, Cheng Y, et al. Quality of life and survival outcomes of patients with inoperable esophageal squamous cell carcinoma after definitive radiation therapy: a multicenter retrospective observational study in China from 2015 to 2016. J Natl Cancer Cent 2023;3:150–8.
2. Yamasaki M, Miyata H, Yamashita K, Hamakawa T, Tanaka K, Sugimura K, et al. Chemoradiotherapy versus triplet chemotherapy as initial therapy for T4b esophageal cancer: survival results from a multicenter randomized phase 2 trial. Br J Cancer 2023;129:54–60.
3. Huang S, Wu H, Cheng C, Zhou M, Xu E, Lin W, et al. Conversion surgery following immunochemotherapy in initially unresectable locally advanced esophageal squamous cell carcinoma-A real-world multicenter study (RICERetro). Front Immunol 2022;13:935374.
4. Chan W-L, Choi C-W, Wong I-Y, Tsang T-H, Lam A-T, Tse R-P, et al. Docetaxel, cisplatin, and 5-FU triplet therapy as conversion therapy for locoregionally advanced unresectable esophageal squamous cell carcinoma. Ann Surg Oncol 2023;30:861–70.
5. Huang S, Wu H, Cheng C, et al. Conversion surgery following
immunochemotherapy in initially unresectable locally advanced
esophageal squamous cell carcinoma—A real-world multicenter
study (RICE-Retro). Front Immunol, 2022, 13: 935374
6. Fan M, Dai L, Yan W, et al. Efficacy of programmed cell death
protein 1 inhibitor in resection transformation treatment of
esophageal cancer. Thorac Cancer, 2021, 12(15): 2182-2188.
往期回顾：
【食管癌】有一种爱，是我陪你一起抗癌：一例晚期食管鳞癌患者多线免疫治疗病例分享
【食管癌】局部晚期不可手术切除食管鳞癌经放化疗联合替雷利珠单抗治疗后成功转化手术并获得长期生存病例
【食管癌】替雷利珠单抗联合同步放化疗为不可手术的局部晚期食管鳞癌老年患者带来新希望
【食管癌】局部晚期不可切除食管鳞癌患者接受替雷利珠单抗联合治疗，生存获益超过20个月
【食管癌】基于PRO评估后局部晚期食管鳞癌患者术前免疫联合短程放化疗新辅助治疗，OS超过21个月
【食管癌】一例颈段食管癌患者化免诱导后接受dCRT序贯免疫维持治疗，持续cCR长达17个月
【食管癌】局晚不可切除食管鳞癌患者经化疗联合免疫治疗获得手术机会并达到pCR
【食管癌】一例局晚可切除食管鳞癌患者经放化疗后联合免疫治疗达到cCR后保留食管并随访无复发
【食管癌】一例局部进展期老龄食管鳞癌患者经放化疗联合替雷利珠单抗治疗后获得完全缓解
【食管癌】破局实体瘤免疫“再挑战”： 食管癌替雷利珠单抗停药再启方案打开长生存新路径
【食管癌】一例局晚不可切除ESCC患者经化免诱导及同期放化疗治疗及免疫维持治疗后，达到CR， 2年未复发转移
【食管癌】点面结合、精准狙击——食管鳞癌伴梗阻患者应用免疫联合内镜下局部治疗，实现症状与病灶“双改善”
【食管癌】破茧重生：从一例超30个月生存病例看食管癌免疫跨线治疗破局范式转变
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