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病例分享：ADC新药联合地舒单抗为乳腺癌骨转移患者带来生机

06月04日

导读

乳腺癌作为全球范围内威胁女性健康的常见恶性肿瘤，其临床管理策略的优化始终是肿瘤学领域的研究重点。骨转移作为乳腺癌晚期病程中发生率高达65%-75%的并发症，常导致病理性骨折、脊髓压迫等严重骨骼相关事件（SREs），显著降低患者生存质量并影响远期预后。近年来，随着分子分型指导下的精准治疗理念深化，系统性治疗策略正经历革命性突破。

本期特邀 中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心石宇博博士 ，通过一例右乳癌术后继发多发性骨转移的典型病例，探讨了新型ADC药物联合地舒单抗在晚期HER2乳腺癌骨转移患者治疗方面的重要作用。 中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心刘洁琼教授 对案例进行专业点评。

病例详情

病史信息

女性患者
既往史： 无特殊。
现病史： 2021年2月，患者无意扪及右乳肿物（具体大小不详），未伴发疼痛症状及乳头异常溢液，于外院行超声引导下右乳肿物粗针穿刺活检及右腋窝淋巴结细针穿刺细胞学检查，病理学诊断：（右乳）浸润性导管癌，ER（50%+）、PR（50%+）、Ki67（+20%），HER2（3+），右腋窝淋巴结穿刺涂片未查见异型细胞。经乳腺肿瘤多学科会诊后拟定新辅助化疗联合靶向治疗序贯手术的综合治疗方案。

检查及治疗经过

新辅助治疗及手术： 患者于2021年3月至7月期间完成6周期TCbHP方案新辅助化疗，疗效评估为PR（部分缓解）。2021年7月，在外院行保留乳头乳晕右乳皮下腺体切除+前哨淋巴结活检术 +即刻假体重建术。术后病理：（右乳）浸润性癌，非特殊类型，组织学III级，肿瘤最大径2.5cm（pT2），各切缘阴性；前哨淋巴结4枚均未见癌转移（pN0），综合分期为pT2N0M0 IIA期。免疫组化检测显示：ER（50%+），PR（50%+），Ki67（50%），HER-2检测为2+（不确定型），经FISH验证确认HER-2基因扩增阳性。

术后治疗： 2021年7月至2022年2月期间完成右胸壁辅助放疗（总剂量5000cGy/25F），同期联合汉曲优（336mg）及帕妥珠单抗（420mg）双靶维持治疗。鉴于患者处于绝经前状态，2021年10月起加用他莫昔芬（20mg qd）行辅助内分泌治疗（后因2023年6月出现骨转移终止）。2022年3月启动奈拉替尼（240mg qd）强化治疗（至2023年3月停药，具体原因不详）。

疾病进展阶段： 2022年12月患者主诉右下肢疼痛，全身骨SPECT/CT显像提示右侧髂骨、髋臼及股骨头区域代谢活跃灶（考虑炎性病变可能，建议活检，未执行）。2023年6月影像学复查显示：胸部CT提示双肺散在实性结节（Lung-RADS 2类）；骨盆CT三维重建证实右侧髋臼顶病理性粉碎性骨折伴股骨上段溶骨性破坏，右侧髋关节腔积液。综合影像学及临床评估确认为PD（疾病进展）。

手术治疗及后续： 2023年6月患者于外院行右侧髋关节表面置换术联合全髋臼切除术、股骨头切除术及骨盆转移灶清除术并行内固定术。术后病理证实髋臼病灶为乳腺来源转移性癌，股骨头及股骨近端骨髓腔组织未见癌浸润。现为系统抗肿瘤治疗转入我院。

一线治疗（2023.6-2024.2）：

患者于2023年6月启动骨转移系统治疗，采用地舒单抗（120mg/次）进行SREs预防。2023年9月13日至30日实施姑息性放疗（胸椎及骨盆各3000cGy/10F），同步开启吡咯替尼联合卡培他滨靶向治疗。因放疗后出现III级胃肠道反应（持续恶心、呕吐），患者于当月自行终止口服药物治疗，中断2个月后恢复用药至2024年2月。2024年2月CT检查结果显示：右乳未见异常；双肺多发实性结节，较前增多、增大，考虑转移瘤（最大径11mm）；肝S6新发稍低密度结节（直径6mm），考虑转移瘤；右侧髂骨、坐骨、髋臼、股骨上段、肱骨头、T10椎体及右侧附件、T11椎体骨质改变，考虑为转移瘤（图1）。综合评估患者为PD。

图1

二线治疗（2024.3-2024.8）：

2024年3月，患者入组“用A166对比注射用恩美曲妥珠单抗（T-DM1）在既往接受过曲妥珠单抗和紫杉类治疗的HER2阳性不可切除或转移性乳腺癌患者中的随机、开放、对照、多中心III期临床试验”，随机分配至A166组（4.8mg/kg）。首次两周期治疗后出现III级眼部不良事件，后续剂量调整为3.6mg/kg。第3、5周期疗效评价达部分缓解（PR）。2024年8月影像复查显示：右乳未见异常。双肺靶病灶最大径增至12mm，肝转移灶稳定，骨转移灶未见新发溶骨性破坏或病理性骨折（图2）。评估患者疗效PD，因此退出临床试验。

图2

三线治疗（2024.9-至今）：

2024年9月起，患者换用ADC药物维迪西妥单抗（113mg Q2W）治疗，联合地舒单抗骨保护治疗。2025年1月随访CT显示：右乳未见明确肿瘤复发征象。双肺结节最大径增至21mm，肝转移灶未见明显强化，骨转移灶仍保持结构稳定性。总评为SD。目前，患者仍在接受维迪西妥单抗及地舒单抗治疗。

病例总结与点评

该患者为右侧乳腺癌伴全身多发转移，治疗过程复杂且漫长。从最初的手术、放化疗、靶向治疗、内分泌治疗，到出现骨转移后的多种治疗方案尝试，每一步都根据患者病情变化进行调整。

地舒单抗在抗骨转移治疗中发挥重要作用。作为针对RANKL的单克隆抗体全人源lgG2单克隆抗体，它通过靶向阻断RANKL与破骨细胞前体及破骨细胞表面RANK的结合，抑制破骨细胞活性，减少骨破坏，延迟和减少SREs发生。大型III期临床研究表明，相比唑来膦酸，地舒单抗在降低首次和后续SRE发生方面更优，能显著延长首次出现SRE的中位时间，降低SREs风险，且皮下注射给药，操作简便，耐受性良好。

A166和维迪西妥单抗两款新型ADC药物也展现出独特疗效。A166是靶向HER2的第三代ADC药物，具有高载荷低毒性药物抗体比的特点。在HER2阳性转移性乳腺癌患者后线治疗中，有效剂量4.8mg/kg时，患者ORR（客观缓解率）达73.9%，mPFS（无进展生存期）达12.3个月，不良反应整体可控。维迪西妥单抗同样是新型靶向HER2的ADC药物，在不同HER2表达状态的晚期乳腺癌患者中都有一定疗效，安全性良好。例如，在HER2阳性晚期乳腺癌患者中，2.0mg/kg剂量下，ORR为42.9%，DCR（疾病控制率）为90.5%，mPFS为5.7个月。

此病例充分体现精准及个体化治疗的重要性。基因检测指导下选择合适靶向药物，根据患者具体情况调整治疗方案，显著改善患者生存质量，延长生存期。未来，乳腺癌骨转移治疗可聚焦新型药物联合地舒单抗的治疗方案，以及探索预测药物疗效生物标志物，为患者提供更精准、有效的治疗。

点评专家

刘洁琼 教授

中山大学孙逸仙纪念医院

· 中山大学孙逸仙纪念医院乳腺外科主任医师博士生导师

· 中山大学孙逸仙纪念医院乳腺中心诊断科副主任

· 第8届“羊城好医生”

· 广东省杰出青年医学人才

· 中华医学会肿瘤分会乳腺学组青年委员

· CSCO转化医学专委员会委员

· 中国抗癌协会肿瘤转移专委会委员

· 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年学者

· 中国康复医学会修复重建外科专委会体表肿瘤学组委员

· 中国女医师协会专委会常务委员

· 广东省科技进步二等奖（第一完成人）

· 2008-2010哈佛大学麻省总医院联合培养博士

· 2014-2015年约翰霍普金斯医院乳腺中心博士后

· 以第一或通讯作者在PNAS、CCR 、JITC、NC等杂志发表SCI论文40篇，主持科研基金13项

病例专家

石宇博 医师

中山大学孙逸仙纪念医院

· 中山大学孙逸仙纪念医院乳腺外科博士在读，以第一/共一作者发表SCI文章4篇，担任Heliyon等期刊审稿人。

*仅供医疗卫生专业人士参考