病例介绍
初次治疗及疾病复发
患者为51岁男性，于2012年在院外体检时发现直肠占位，随后行直肠占位切除术+开腹盆腔肿块切除术。术后患者未用药，仅定期复查。
2020年1月，患者复查时发现出现肝转移。外院进行特殊肝段切除手术提示肝脏有两枚转移瘤，切除术后病理确诊为NET G2，Ki-67指数为15%，SSTR2（+++），SSTR5（-）。
患者随后来我院行生长抑素受体显像，结果显示肝脏左外叶有小低密度灶，无核素摄取，当时未进行治疗，仅定期随访。
外院治疗及疾病进展
2022年2月外院复查结果提示肝内多发转移，同时伴有直肠旁、骶前及左侧盆壁淋巴结转移灶。 外院行FDG和68Ga-SSA-PET提示肝脏多发转移，直肠系膜内和左侧闭孔区淋巴结转移，这些病灶均呈现出SSTR相对良好表达的特点，而FDG糖代谢较低。
患者在外院接受了一次经肝动脉栓塞（TAE）治疗，全身治疗予联合使用索凡替尼（300 mg QD）和长效奥曲肽（30 mg Q4W）。索凡替尼服用2个月后因不耐受停药，维持长效奥曲肽（30 mg Q4W）单药治疗。2022年7月，外院复查核磁共振提示肝内病灶增大，外院再次予加用索凡替尼（300mg QD），并联合卡瑞利珠单抗治疗两次。2023年4月院外CT复查仍提示肝内病灶持续增大。
生长抑素类似物及肝TAE联合治疗
随后，患者来我院就诊。在我院完善核磁、CT等基线检查，CT显示肝脏存在弥漫性、大小不等的占位，呈3型肝转移，肿瘤血供表现为轻到中度强化，预估肝脏肿瘤负荷高达约70%。普美显增强MRI进一步揭示了更为广泛的弥漫性肝转移，估算肿瘤负荷较70%提高了5-10%。
全身治疗方案采用长效奥曲肽（40 mg Q4W），并于2023年5月和7月分别进行了两次TAE治疗。2023年7月在我院进行复查，肿瘤评估为部分缓解（PR）。此后，患者于2023年8月和10月在我院再接受了2次TAE，同时全身治疗仍维持长效奥曲肽（40 mg Q4W）。
疾病进展及PRRT治疗
2023年11月复查影像学提示肿瘤进展。随后对肝脏转移瘤进行了二次活检，病理结果仍为NET G2，Ki-67指数为18%，生长抑素受体表达良好。
鉴于疾病进展，建议患者入组PRRT临床试验。入组前，患者进行了68Ga−DOTATATE PET/CT显像，显示所有病灶均呈高摄取。
患者被随机到PRRT治疗组。第一次PRRT治疗后，患者出现了2级不良事件，即血小板减少，最低降至60x109/L。因此，第二次PRRT治疗进行了药物减量处理。2024年6月，PRRT期间的复查提示肝内病灶进展，患者因此退出临床试验。
2024年6月PRRT治疗失败后，予调整治疗方案为卡培他滨联合替莫唑胺（CAPTEM）化疗。此后患者每3个月定期回我院复查。最近一次2025年3月的复查结果提示肿瘤稳定。目前患者仍在接受CAPTEM化疗。
MDT讨论
黄丹教授：本病例患者的病理学评估揭示了其神经内分泌肿瘤（NET）在不同时间点的稳定生物学特性。2020年院外肝转移瘤的病理诊断为NET G2级，Ki-67增殖指数为15%。尤为关键的是，该报告已明确指出生长抑素受体呈强阳性表达。2024年在我院进行的肝穿刺病理再次证实了肿瘤类型仍为NET，且其最活跃区的增殖活性保持在18%，与四年前相比，病理形态和增殖活性变化不显著。同时，生长抑素受体表达依然维持强阳性。从疾病的长期演变来看，这种持续且稳定的生长抑素受体高表达，以及异质性表达不明显的特点，为后续靶向生长抑素受体的治疗策略提供了坚实的病理学基础。这表明肿瘤细胞在较长时间内保持了相对一致的生物学行为，为选择合适的治疗方案提供了重要依据。
徐俊彦教授：本病例2020年在我院进行的生长抑素受体显像结果显示，在肝脏部分病灶切除后，残余肝脏并未观察到明显的SSTR高表达病灶，且其他部位也无明确转移迹象。然而，到2022年，患者在院外进行的68Ga−DOTATATE PET/CT则明确显示肝脏多发转移，并伴有直肠系膜内和左侧闭孔区淋巴结转移，这些病灶均呈现出SSTR相对良好表达的特点，而FDG糖代谢较低。值得注意的是，在患者入组PRRT临床试验前的68Ga-DOTATATE PET/CT评估中，虽然肝内高负荷病灶的SSTR表达仍较好，与CT所见部位对应，但与此前疗效显著的病例相比，本次扫描的整体肝内肿瘤摄取强度并未达到最高水平。这一相对较低的SSTR摄取强度可能是导致PRRT治疗效果不佳的关键因素之一，提示肿瘤细胞对放射性配体的实际摄取功能可能存在一定程度的受损或异质性，从而影响了治疗的有效性。
汤伟教授：在患者初次来我院就诊时，基线CT显示肝脏存在弥漫性、大小不等的占位，呈三型肝转移，肿瘤血供表现为轻到中度强化，预估肝脏肿瘤负荷高达约70%。随后的普美显增强MRI进一步揭示了更为广泛的弥漫性肝转移，估算肿瘤负荷可能更高。在SSA联合两次TAE治疗后，2023年5月的影像学复查提示肿瘤明显缩小退缩，达到了PR。然而，尽管治疗方案相同，2023年8月至11月的影像学评估却显示部分新发肿瘤且原有病灶持续增大，明确为PD。PRRT治疗期间，2024年6月的核磁共振评估清晰显示肝内病灶进一步进展，肿瘤负荷增大且更趋密集，证实了PRRT治疗的失败，判定为PD。随后转用CAPTEM方案化疗。2024年10月至2025年3月的系列影像学复查提示，虽然肿瘤仍呈弥漫性分布，但正常肝脏体积有所增加，且部分密集病灶出现消退，肿瘤处于SD状态。
总 结
陈洁教授：肿瘤负荷，特别是肝转移肿瘤负荷，是PRRT疗效预测中至关重要的因素之一。通过对比不同胰腺NET病例的PRRT效果，可以发现高肿瘤负荷即使能获得一定疗效，但无进展生存期（PFS）可能较短。本例直肠NET患者的巨大肝转移负荷，被认为是其PRRT失败的核心原因，显著影响了治疗效果。此外，原发灶部位也对PRRT疗效有显著影响。例如，胰腺NET通常比胃肠道（包括直肠）NET对PRRT反应更好，本例患者的直肠原发灶本身就增加了治疗难度。
结合核医学科及影像科专家的意见，对本例患者肿瘤的生物学特征进行了分析。尽管病理显示SSTR强阳性表达，但基线PET/CT影像显示肿瘤SSTR摄取强度不如疗效较好的病例，提示可能存在SSTR表达的异质性。同时，影像学上肿瘤病灶界限不清，血供不佳，这不仅影响了PRRT放射性核素的递送效率，也预示着肿瘤对其他介入治疗的反应可能不佳。这些不利因素的叠加，最终导致患者尽管符合PRRT入组条件，但治疗后迅速进展。
在PRRT失败后，患者转用CAPTEM方案化疗。尽管CAPTEM方案对胰腺NET的疗效优于直肠NET，但本例患者在CAPTEM方案下仍取得了SD状态，部分肝内病灶有所消退。然而，考虑到患者复杂的病史和高负荷肿瘤，对其长期疗效仍需持谨慎态度。
对于此类伴有高肝内肿瘤负荷的NET患者，其潜在治疗方案可能在于肝脏移植。建议在肿瘤相对稳定期间，积极进行评估与准备，以期为患者争取更长期的生存获益。
神经内分泌肿瘤的精准诊疗强调精细的常规影像学和功能影像学评估，以及详尽的病理学分析。这些多模态检查对于全面揭示肿瘤的生物学特性、准确预测治疗疗效并科学指导后续治疗方案至关重要。临床实践中，不应为节约短期成本而轻易省略这些关键性检查，因为从长远来看，信息的不完整性可能导致治疗选择的偏差，进而引发更大的困扰与经济负担。
更多精彩病例，可点击或复制以下链接，粘贴到浏览器查看第33期云诊室回放：
https://doctor.liangyihui.net/#/pcProject?fullpath=https%3A%2F%2Fdoctor.liangyihui.net%2F%23%2Flive%2F145213
本文仅供健康科普使用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅。
苏公网安备32059002004080号
