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十邑论坛第334期丨局部晚期食管腺癌放化疗达到cCR后：非手术观察是否可行？

02月20日

来源：肿瘤资讯

福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周二推出，带您用中文听原汁原味的国际学术会议研究。本期论坛由福建省肿瘤医院赵珅教授进行分享，内容源自福克斯蔡斯癌症中心的Joshua E. Meyer博士分享的报告，其结合最新临床证据与 SANO等重磅研究，深入探讨了“主动监测”在食管腺癌治疗中的安全性和可行性。

赵珅解读

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赵珅

副主任医师、医学博士、福州大学硕士生导师

福建省肿瘤医院腹部肿瘤内科副主任医师
医学博士福州大学硕士生导师
中国抗癌协会肿瘤整体评估专业委员会常委
福建省抗癌协会癌痛专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会副主任委员
福建省抗癌协会肿瘤心理专委会委员兼秘书
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会食管癌专家委员会委员
福建省医学会科学普及分会青年委员会委员
福建省肿瘤内科学会青年委员会委员
福建省转化医学实验室主要成员

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从临床病例看治疗决策的挑战

Meyer博士首先分享了一例极具挑战性的真实案例。一位79岁的男性退休销售员，因吞咽困难持续约一个月就诊。上消化道胃镜检查显示，其食管中段至食管胃交界处（GEJ）存在一非阻塞性肿块，活检病理提示为浸润性腺癌，分化程度为中度至低分化，并具有局灶性印戒细胞特征。该患者的分子检测结果为pMMR、HER2阴性，Claudin 18.2表达率为20%，CPS评分为45。在既往的一个月内，患者体重减轻了15至20磅。ECOG PS评分为1。由于患者高龄且伴有哮喘、阵发性房颤及2022年中风史等并发症，手术风险相对较高。

治疗前PET-CT检查显示，患者远端食管和胃食管交界处存在肿物，SUV值11.7，且伴有可疑的肝胃淋巴结肿大。针对该病情，患者接受了诱导FOLFOX化疗，随后进行了50.4Gy总剂量的同步放化疗。治疗后的PET-CT评估显示，GEJ处肿物的SUV值明显下降至6.1，且未见可疑淋巴结肿大。2024年8月的二次胃镜检查发现，原肿块处仅伴有溃疡，活检结果也仅显示为溃疡和肉芽组织。面对这样一位达到临床完全缓解的患者，Meyer博士提出：我们是否应该建议该患者采取非手术治疗，即“观察与等待”？

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食管切除术：潜在获益与高昂代价的博弈

同步放化疗后的手术切除虽然能带来病理上的完全缓解（pCR），但其过程极具风险。Meyer博士援引数据指出，食管切除术的主要并发症发生率高达33%～59%，包括吻合口瘘、需再次手术、重新插管及肺炎等严重情况。全美癌症数据库（NCDB）的数据显示，该手术的90天死亡率为8.9%，这几乎是通常报道的30天死亡率的两倍。即使是在每年进行20项以上手术的高容量医学中心，术后90天的死亡率也维持在6%左右。

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除了围手术期的死亡风险，手术也会对生活质量（QoL）产生影响。短期内，患者常面临疼痛、疲劳、反流和严重的体重减轻（平均减重5%～12%）。从长期来看，倾倒综合征、持续反流以及无法恢复的体重流失（27%～97%的患者无法恢复术前体重）可能持续10年或更久。研究表明，术后约6个月时患者的生活质量会跌至最低点，直至16~20个月才可能缓慢恢复。

精准评估 cCR：现代影像学与咬取式活检的应用

要确定哪些患者可以被纳入观察范围，首先需要明确临床完全缓解（cCR）与病理完全缓解（pCR）之间的关系。虽然PET-CT是目前评估疗效的重要无创手段，但其在确认pCR方面的灵敏度与特异性仅为2/3左右，表现尚不够完美。一项研究显示，103例胃癌患者使用放化疗治疗后，通过胃镜结合活检或PET-CT重新评估时，其阴性预测值（NPV）约为80%，但在灵敏度方面表现较差。

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为了解决这一问题，Meyer博士重点推荐了“咬取式活检（Bite-on-bite biopsy, BoB）”，即在同一部位进行第二次更深层次的组织钳取。通过对367名患者进行的626次检查证实，BoB是一种安全的手术，3级以上并发症风险仅为0.2%。数据表明，第一次活检的诊断率为63%，而加入第二次深层活检后，比例可增加至81%，从而更准确地识别残留癌细胞。

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精准评估与核心证据：SANO 研究的启示

Meyer博士深入剖析了SANO研究，这是一项随机Ⅲ期非劣效性实验。该研究招募了食管癌患者（其中75%为腺癌），在按照CROSS方案完成放化疗并达到cCR后，将309例患者随机分配到立即手术组或主动监测组。主动监测组采用了严格的评估流程：第6周进行胃镜及4次BoB活检，第12周后再补充 PET-CT、胃镜及超声内镜。

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研究结果令人振奋：主动监测组中35%的患者实现了持续的cCR，虽有48%的患者出现了孤立性的局部复发，但其中80%以上的复发患者成功接受了挽救性手术。两组在总生存率（OS）和无病生存率（DFS）曲线上重叠，彼此之间没有显著差异。同时，两组在手术并发症及90天死亡率方面也表现得非常相似。这表明，在严密监控下，延迟甚至避免手术并不会损害患者的长期生存机会。此外，NeoRes II研究也进一步证明，将手术时间从标准的4~6周延长至10~12 周，并不会增加手术并发症或90天死亡率。

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在局部晚期食管腺癌的临床决策中，如何在立即手术与积极监测之间做出选择，是困扰许多临床医生的难题。Meyer博士为此提出了一个基于文献数据的思考框架，旨在量化两种策略的获益与风险。虽然这些数据在学术界仍存在一定争议，但其核心逻辑具有极强的参考价值。

从生存概率来看，立即手术的5年生存率约为50%。而对于选择积极监测的患者，其生存获益由多个动态因素构成：首先是持续处于cCR状态患者的长期生存，其次是约48%复发患者中高达60%的人能够通过挽救性手术获得补救。尽管积极监测路径下的远处转移率（约17%）略高于手术路径，但若将手术死亡风险的规避考虑在内，该策略推算的5年总生存率约为52%。Meyer博士强调，这组数据的意义并非在于给出一个绝对的权威标准，而是证明了在严密监测下，非手术策略与立即手术在生存获益上具有高度的可比性。

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以患者为中心：生存期与生活质量的抉择

在医疗决策中，患者的意愿至关重要。一项对104名食管癌患者的调查显示，生活质量是影响他们选择的重要因素。决策分析模型指出，虽然马尔可夫模型在仅考虑生存期时倾向于手术，但一旦将术后生活质量纳入模型，主动监测策略就显现出了巨大的优势。患者往往愿意在一定范围内牺牲5年生存率（16%～26%），以换取手术风险的降低及生活质量的提升。

这种非手术治疗模式在直肠癌领域已成为标准的治疗目标，其cCR可达54%，这对于食管腺癌而言同样是一个极具吸引力的临床目标。目前，一些小型研究已显示出cCR率提升的趋势，例如针对医学上不可手术食管癌的NRG GI007 Ⅰ期临床研究，在15名受试患者中观察到了100%的临床完全缓解率。此外，SANO-3等重磅研究也正在积极探索在主动监测期间引入免疫治疗，作为减少后期局部复发的干预手段。

总而言之，同步放化疗能够产生显著的临床缓解，使患者局部达到无瘤状态。通过应用咬取式活检（BoB）技术，临床医生可以更精准地评估cCR状态，证实是否存在肿瘤残留。事实证明，积极监测是一种安全且有效的临床策略，它能够识别出那些真正能从手术中获益的患者，同时赋予达到cCR的患者保留生活质量的机会。

责任编辑：Jelly
排版编辑：xiaodong

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刘杰

丹东市第一医院 | 肿瘤内科

同步放化疗能够产生显著的临床缓解，使患者局部达到无瘤状态

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黄文斌

南京市第一医院 | 病理科

局部晚期食管腺癌放化疗达到cCR后：非手术观察是否可行？