非小细胞肺癌（NSCLC）的围手术期治疗通过早期干预和术后治疗改善预后，是近年来的研究热点。2025年5月7日，“愈见主编”线上会议特邀美国杜克大学Thomas Stinchcombe教授，深入剖析了NSCLC围手术期治疗的现状与未来。会议聚焦CheckMate 77T、AEGEAN、Neotorch及Keynote-671等关键III期试验，探讨了病理完全缓解（pCR）的预后价值及PD-L1表达、分子分型（如EGFR/ALK突变）等因素在治疗选择中的作用，并提出了综合治疗模式。在讨论环节，海内外肺癌领域专家共同探讨了微小残留病灶（MRD）的指导价值、pCR后复发机制及驱动基因阳性患者的治疗策略等前沿议题。【肿瘤资讯】特别整理其中精彩内容，与大家共同学习。
围手术期治疗的临床获益概览
围手术期治疗的核心优势在于早期干预微小转移性疾病——当肿瘤仍然存在且完整时，可能更有利于免疫系统的启动，从而产生优于肿瘤已切除时的免疫监视效果。此外，围手术期治疗有望提高手术切除率，特别是R0切除率。对于新辅助治疗，医生可以通过影像学或病理学评估治疗效果；然而在辅助治疗中，疗效往往难以直接衡量。
目前该领域的临床试验方案具有相似性，通常包含铂类为基础的化疗，或铂类化疗联合免疫治疗。部分接受围手术期治疗的患者术后会继续接受为期一年的免疫治疗或进行监测。试验的主要终点包括pCR、无事件生存期（EFS）以及总生存期（OS）。值得注意的是，不同试验的样本量存在差异，这在进行亚组分析时尤为重要。
在术后疗效评估方面，总体而言，多数患者的手术切除率相似，真正的挑战和机遇可能在于III期患者，围手术期治疗或许能将一些先前被认为不可切除的患者转变为可切除。
对于R0切除率，最初的担忧是过度手术，即解剖学上不可切除的患者也被纳入手术。数据显示，早期试验中R0切除率约为80%，这一比例持续攀升，目前越来越多的患者达到了约90%的R0切除。这反映了临床医生对这些疗法日益熟悉，以及在筛选适合手术并能达到完全切除的患者方面经验的积累。
关键围手术期免疫治疗药物的试验数据
CheckMate 77T：围手术期纳武利尤单抗
该试验研究了术前纳武利尤单抗继以术后纳武利尤单抗的治疗方案相较于单纯化疗的疗效提升。其中位随访约24.5个月，在较长的随访时间下，该试验在EFS方面观察到了显著获益（风险比[HR] 0.58，p<0.001）。亚组获益方面无特殊之处，除无吸烟患者亚组外，其疗效在整个患者群体中表现出一致性。
AEGEAN：围手术期度伐利尤单抗
该研究以EFS和pCR为双主要终点，OS为次要终点，中位随访时间为11.7个月。试验达到了EFS的主要终点。
Neotorch：围手术期特瑞普利单抗
该试验设计较为复杂，入组了II期、IIIa期或IIIb期患者，术后根据分组进行维持治疗。试验目前达到了主要终点，EFS风险比为0.4，OS HR为0.62。
Keynote-671：围手术期帕博利珠单抗
该试验以EFS和OS为主要终点，随访时间较长。结果显示，帕博利珠单抗组的EFS明显优于安慰剂组，OS也显著延长，在一定程度上验证了围手术期治疗的价值。
综合来看，多项III期试验显示，在pCR方面，围手术期免疫治疗获益基本一致，大约在18%到25%之间，提示约四分之一的患者能从免疫检查点抑制剂（ICIs）中真正获益；MPR率与EFS的HR也表现出高度近似。目前，关于是选择术前治疗还是完整的围手术期治疗仍有争论，两者均有强有力的支持数据，特别是术后免疫治疗的增量价值尚不完全明确。
预后因素和治疗模式的选择
数据显示，无论是在术前治疗还是围手术期治疗中，达到pCR的患者预后普遍非常好，这使得对这类患者进行术后额外治疗的合理性受到质疑。对于未达到pCR的患者，情况则更为复杂。Checkmate 816研究中，24个月时该亚组出现轻微分化，Keynote-671研究中，这种分化似乎更大。美国临床实践中，部分医生倾向于对pCR患者进行监测，而对非pCR患者给予额外免疫治疗，但这并非完全基于高级别证据。
CheckMate 77T研究也显示pCR患者预后良好。然而，单独化疗组中达到pCR的少数患者（11例）似乎预后不佳，提示pCR对这部分患者的长期影响可能不同。对于非pCR患者，24个月时纳武利尤单抗组与单纯化疗组的组间差异非常小，但这时这部分患者只有不到50例。
有趣的是，一项CheckMate 77T的事后分析比较了接受和未接收辅助免疫治疗患者的EFS，结果显示，从EFS曲线上看，未能接受治疗的患者预后明显较差，但纳武利尤单抗组相对单纯化疗组的获益（HR）在接受和未接收辅助免疫治疗的两个患者群体中是相似的。
需注意的是，跨试验比较存在局限性，如患者人群差异、非随机分配、小样本量等。非pCR患者本身也是一个异质性群体，需要进一步细分。
基于以上因素，建议围手术期治疗模式为：
对潜在可手术切除的患者进行分流，由胸外科和肿瘤内科医生共同会诊。
临床I期患者通常直接手术；EGFR或ALK阳性患者，手术后进行辅助靶向治疗。
II期或III期患者，通常接受术前或围手术期治疗作为标准方案。临床医生间需协调一致，避免给患者带来困惑。
对于挑战性病例，如需全肺切除或手术困难患者（如肺功能差、心脏功能差、合并症多），则更倾向于PACIFIC方案；
除了pCR之外，一个重要的临床问题是：对于那10%-20%未能接受手术的患者，应如何处理及其预后。我们的解决方案是对于部分开始术前治疗后因不良事件或解剖学原因无法手术的患者，也转为PACIFIC方案。
总而言之，术前治疗和围手术期治疗均为标准治疗方案。治疗前的分子检测是必要的，我们倾向于采用NGS技术。达到pCR的患者可能不需要术后治疗；非pCR患者复发率非常高，辅助免疫治疗带来的获益幅度似乎较小，是未来临床试验探索（如双免疫联合或新免疫药物）的重点人群。
讨论环节精要
在讨论环节中，在中国医学科学院肿瘤医院仲佳教授的主持下，来自中国医学科学院肿瘤医院的万蕊教授、孙博洋教授、费凯伦教授、刘理慧教授、赵杰教授、徐佳晨教授，以及来自北京医院的赵喆教授，与Thomas教授进行了热切的讨论。讨论汇总如下：
万蕊教授：MPR在肺癌围手术期治疗中的指导价值如何？
Thomas教授：MPR的解读挑战在于它包含了获益巨大的pCR患者以及未完全达到pCR的患者。临床报告的模糊性给实践带来困难。个人临床决策倾向于对pCR患者进行观察，对非pCR患者讨论预后并倾向于术前治疗。
孙博洋教授：新辅助免疫联合化疗后达pCR的患者仍复发的潜在机制是什么？可采取哪些额外措施？肿瘤新抗原疫苗是否是一种选择？
Thomas教授：需考虑是否存在其他预示耐药的因素，如STK11和KEAP1突变，这类患者在转移性疾病中对单药免疫治疗反应不佳，可能从联合CTLA-4抑制剂中获益。疾病进展时进行活检以理解是肿瘤相关还是患者本身因素至关重要。生物学上理解耐药机制是下一步重点。
孙博洋教授：对于驱动基因阳性的可切除III期NSCLC，推荐直接手术后辅助治疗，还是优先新辅助治疗？新辅助免疫治疗可能在淋巴结功能完好时发挥作用，从而可能消除微转移。 那么新辅助治疗中的靶向治疗呢？
Thomas教授：关键在于MPR/pCR率对靶向治疗的预测价值可能不同，因为TKI停药后肿瘤常复发，且靶向治疗不诱导T细胞启动和免疫监视。针对EGFR TKI新辅助治疗的研究显示，其达到的pCR率非常低。
孙博洋教授：对于术后发现罕见突变的患者，如何进行治疗？
Thomas教授：对于携带罕见驱动基因突变的患者，目前既不进行化免联合治疗，也不进行辅助靶向治疗。医学界需要通过II期临床试验来确立这类治疗方案的安全性和有效性证据。如果使用尚未纳入指南的靶向治疗，一旦出现罕见的副作用（如肺炎），可能会对患者后续的治疗选择造成不利影响，尤其是在患者复发或出现其他问题时。
费凯伦教授：肺癌新辅助治疗目标应为pCR还是MPR？是否应增加治疗周期？
Thomas教授：三到四个周期为佳，更多增量获益不大。我们期望pCR能成为FDA认可的替代终点，以加速药物审批流程。
费凯伦教授：若患者在新辅助治疗后未达到病理学缓解，我们是否应该使用为期一年的辅助免疫治疗？
Thomas教授：我个人不倾向这样做。如果多周期联合化学免疫治疗都未获缓解，我不确定停用化疗后单用免疫治疗能改善情况。但这在我们团队中仍有争议。
刘理慧教授：CheckMate 77T研究纳入了更多N2期患者，这是否意味着新辅助治疗的降期效果有限？
Thomas教授：目前约20%患者未接受手术，与历史诱导化疗数据（约10%）相比，差异可能不大。部分原因可能是试验纳入了以往认为不可切除的患者。通过早期多学科会诊（肿瘤内科与胸外科）协调，有望改善患者筛选和手术转化率。
刘理慧教授：在临床实践中，如何提高N2期患者纵隔淋巴结评估的准确性，以克服影像学假阴性问题？
Thomas教授：我们常规进行CT、PET扫描，并将超声支气管镜检查（EBUS）作为淋巴结活检的首选，以降低偶然发现N2期疾病的概率。尽管如此，所有检测方法都有其局限性，EBUS虽是主要病理分期手段，但也并非完美。
赵杰教授：R0 切除率、pCR和MPR能否作为EFS或OS的替代终点？
Thomas教授：pCR最有可能，其相关性最好。这需要整合所有试验数据，单个试验的统计学效力不足以验证相关结论。
赵喆教授：我们应该在什么时候重新开始免疫治疗？是否有生物标志物可以帮助筛选患者？
Thomas教授：人们期望MRD能帮助分流患者。目前检测方法不够敏感，需开发新方法。MRD阴性预后好，阳性则差，与病理缓解高度相关。未来试验或将根据MRD状态决定监测或进一步治疗。
徐佳晨教授：对于循证医学尚未解答的问题，如罕见突变的辅助靶向治疗、辅助靶向治疗停药时机、术后辅助免疫治疗时长未满一年效果会否更差，应如何处理？
Thomas教授：我通常遵循循证医学或指南。但对于亚组和独特情况，我们需对临床数据有更大宽容度，在特殊情况下考虑接受II期临床数据。关于奥希替尼，可能会有持续使用与三年后停药的对比试验，因其停药后复发率上升。ALK阳性患者也面临同样问题。
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