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十邑论坛第291期 | 可切除食管癌与胃食管交界癌治疗中放疗的定位：ESOPEC研究后的思考与展望

04月22日

来源：肿瘤资讯

福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的2025年美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO GI）研究。本期十邑论坛带来来自德克萨斯大学西南医学中心的Nina Niu Sanford教授基于最新证据探讨的放疗在可切除食管/胃食管交界处癌治疗中的当前位置与未来方向。【肿瘤资讯】特邀福建省肿瘤医院苏丽玉教授进行相关研究解读。

苏丽玉解读

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苏丽玉

福建省肿瘤医院

福建省肿瘤医院腹部内科
中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会委员
福建省抗癌协会癌痛专委会秘书
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会秘书

放疗用于提高生存率：围手术期策略的演进与ESOPEC研究的启示

在食管癌与胃食管交界（GEJ）癌的治疗中，放疗（RT）的应用主要围绕两大目标：其一是在围手术期提高生存率，其二是作为非手术治疗改善生活质量。聚焦于提高生存率的目标，历史上的关键研究塑造了当前的治疗格局。CROSS研究确立了新辅助放化疗（nCRT，基于卡铂/紫杉醇+41.4 Gy）联合手术相较于单纯手术的生存优势，尤其对鳞状细胞癌（SCC），并显著提高了病理完全缓解率（pCR）。与此同时，FLOT4研究证实，对于可切除的胃/GEJ腺癌（AC），围手术期FLOT方案（氟尿嘧啶、奥沙利铂、多西他赛、亚叶酸钙）相较于ECF/ECX方案，显著提升了中位总生存期（OS），成为AC的标准围手术期化疗。

这两大成功的策略——以CROSS为代表的nCRT和以FLOT为代表的优化围手术期化疗——构成了可切除食管/GEJ癌治疗的两个主要标准。Neo-AEGIS研究首次尝试头对头比较这两种策略，结果显示nCRT组在病理学指标（pCR率、R0切除率）上更优，但在3年OS方面与围手术期化疗组（其中仅14%接受FLOT）无显著差异。尽管存在局限性（如FLOT应用比例低、随访时间短、nCRT组pCR率相对较低），该研究使得两种方案在临床实践中处于“疗效平衡”状态。

近期发表于NEJM的ESOPEC研究为这一平衡状态带来了决定性改变。该大型III期随机对照试验专门针对可切除食管/GEJ腺癌，直接比较了围手术期FLOT方案与基于CROSS方案的nCRT。结果明确显示：围手术期FLOT方案组的中位OS（66个月）显著优于nCRT组（37个月）（HR=0.70, P=0.007）（图1）。这一结果表明，对于符合条件的AC患者，FLOT方案在生存获益上优于CROSS方案。

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图1. ESOPEC研究设计和主要结果

然而，解读ESOPEC结果需关注其局限性：研究仅纳入AC，结论不适用于对放化疗更敏感的SCC；亚组分析提示FLOT获益主要由较年轻（≤50岁）、体能状态好（ECOG PS=0）且分期较晚（T3/T4或N+）的患者驱动；nCRT组的pCR率（13%）和OS（37个月）低于CROSS研究历史数据（可能与入组患者分期更晚有关），尽管放疗（41.4 Gy）依从性良好；研究未包含术后辅助免疫治疗，而CheckMate 577研究显示纳武利尤单抗可改善nCRT术后有残留病灶患者的DFS，且放疗可能通过诱导PD-L1表达增加免疫治疗敏感性，这可能是影响ESOPEC中nCRT组结局的重要因素；生活质量（QoL）数据尚待公布。

此外，TOPGEAR研究（主要为胃癌，含35% GEJ癌）比较了围手术期化疗±术前放化疗，显示增加nCRT可提高pCR率，但总体OS无显著获益，仅在GEJ癌亚组中观察到改善生存的趋势（图2）。

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图2.TOPGEAR研究设计和结果

综合ESOPEC等最新证据，目前对于可切除食管/GEJ腺癌，并不支持常规将放疗作为优于最优围手术期化疗（FLOT）的标准选择来提高生存率。尽管三项大型研究（CROSS, Neo-AEGIS, ESOPEC）的3年OS率相近（50%~58%），但ESOPEC中FLOT组的生存曲线在3年后呈现平台期，优于nCRT组的持续下降趋势（图3）。ESOPEC仍需补充更多关于复发后挽救治疗、死亡原因等长期数据以进行全面评估。

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图3.三项临床试验结果比较

放疗用于改善生活质量：器官保留策略的探索与挑战
放疗的第二个主要目标在于改善生活质量，这在根治性放化疗（dCRT）和日益受到关注的器官保留策略中得到体现。非手术管理理念在胃肠道肿瘤（如肛管癌、直肠癌）中逐渐兴起，在食管癌领域亦有历史渊源。早期研究显示，手术较非手术治疗可改善局部控制，但未能提升OS，且当时手术并发症高、放化疗方案非现今标准。

患者对生活质量（QoL）和器官保留的重视程度极高。一项荷兰研究表明，食管癌患者在nCRT后、手术前，为避免食管切除术（风险从100%降至15%）以换取更好QoL，愿意接受相当程度的5年生存率下降（分别可达26%和16%）。器官保留的优势在于避免手术高并发症、死亡风险及QoL损害，并避免对术后早期即远处转移者的“徒劳”手术；nCRT后可达较高pCR率（尤其鳞癌SCC）。然而，挑战亦显著：当前临床完全缓解（cCR）评估手段（内镜+活检、PET/CT）存在约10%~15%的假阴性率，难以完全排除残留病灶；缺乏标准化的随访监测方案；延迟（挽救性）手术是否增加风险及影响长期肿瘤学结局尚不明确；将器官保留纳入标准治疗所需的证据级别亦存争议。

关键问题亟待回答：如何准确评估cCR？何为合理监测方案？延迟手术与即刻手术结局如何？需要何种级别证据？SANO研究对此进行了探索。该研究纳入nCRT（CROSS方案）后获cCR的可切除食管癌患者，随机分入即刻手术组或主动监测（AS）组。中期结果显示：患者强烈倾向AS（仅<1% AS组要求手术 vs 23%手术组转入AS）；两年OS无显著差异；AS组约1/3维持cCR，约50%局部复发（多可成功挽救手术，R0切除率与即刻手术组相似），17%远处转移；AS组短期（术后6、9个月）QoL优于手术组（图4）。但仍需长期随访、亚组分析及延迟手术风险数据。

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图4. SANO研究结果

迈向个体化与精准化的食管癌治疗

总的来说，ESOPEC研究将围手术期FLOT化疗确立为可切除食管/GEJ腺癌的标准一线治疗，而nCRT联合手术仍是鳞癌的基石。与此同时，旨在改善生活质量的器官保留策略，虽在SANO等研究中初步显示可行性与患者偏好，但其广泛应用需克服cCR评估、标准化监测及长期结局验证等挑战。未来，依赖于正在进行的RCT结果、多维信息的整合、MDT协作及对患者意愿的尊重，食管癌治疗将向更精准、个体化的方向发展，力求在肿瘤控制与生活质量间达到最佳平衡。

责任编辑：Kingsley
排版编辑：xiaodong