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医案集萃|三“灶”同源？MSI-H/BRAF突变型同时性多发早期胃癌一例诊治与启示

04月22日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

早期胃癌（EGC）指癌组织局限于黏膜或黏膜下层，不论有无淋巴结转移。内镜黏膜下剥离术（ESD）已成为EGC的主要微创治疗手段。同时性多发性早期胃癌（SMEGC）是EGC中相对少见的一种情况，指同时或在首次治疗后12个月内发现两个或以上不同部位的EGC病灶。微卫星不稳定性（MSI）是由于错配修复（MMR）系统功能缺陷导致的基因组超突变状态，根据程度分为MSI-H（高不稳定性）、MSI-L（低不稳定性）和MSS（稳定）。MSI-H/错配修复缺陷（dMMR）的肿瘤可能对免疫治疗更敏感。然而，关于SMEGC的分子特征，特别是MSI状态及其临床意义的研究尚有限。本文报道了一例罕见的具有MSI-H表型及BRAF突变的SMEGC病例。

病例介绍

患者，男性，69岁，因“腹痛”于2021年10月18日入院。既往有血糖升高和饮酒史，无吸烟史。

初步诊断与检查：

内镜检查： 胃窦小弯侧（病灶1）和大弯侧（病灶2）各有一处黏膜粗糙区。
病灶1（主病灶）：位于胃窦小弯，大小约4.0 cm×3.0 cm，呈粗糙发红、稍隆起伴凹陷。窄带放大成像（M-NBI）示病灶边界清晰，可见不典型腺管及微血管，血管细密伴上皮环（VEC）模式。

病灶2（次病灶）：位于胃窦大弯，大小约1.5 cm×1.5 cm，呈粗糙发红、隆起。M-NBI示病灶边界清晰，腺管结构大小、形态、方向不一致（图1）。

图1. 内镜结果

活检病理：两处病变活检均提示高级别上皮内瘤变/腺癌。

诊治经过

首次治疗与病理诊断：患者接受了ESD治疗，切除了上述两处病灶。

病灶1（主要病灶）病理：

组织学：黏膜内乳头状胃腺癌（PGA）和中分化管状腺癌（TAC），伴小灶低分化黏液腺癌。癌组织局限于黏膜层（pT1a-M）。表面乳头状结构区域细胞结构异型性显著，细胞异型性低级别；深部管状肿瘤结构和细胞异型性明显，呈腺管融合及匍行生长模式（图2）。无血管或淋巴管侵犯（Ly0, V0）。水平及垂直切缘阴性（pHM0, pVM0）。周围黏膜呈慢性胃炎伴重度肠化生和萎缩。分型：0-IIa+IIc型，大小3.4cm×1.9cm。

图2.病灶1病理结果

免疫组化及分子检测：MUC5AC弥漫强阳性，MUC6、MUC2部分阳性。Ki-67指数70%。P53呈野生型表达。MMR蛋白：MLH1和PMS2表达缺失，MSH2和MSH6表达阳性，提示dMMR/MSI-H表型。BRAF V600E突变阳性（图2）。

病灶2（次要病灶）病理：

组织学：黏膜内PGA和中分化TAC。结构异型性显著，细胞异型性低级别。表面可见复杂分支、绒毛状和乳头状结构，伴裂隙状锯齿和异位腺管；深部腺管融合呈匍行生长。癌组织局限于黏膜层（pT1a-M）。无血管或淋巴管侵犯（Ly0, V0）。水平及垂直切缘阴性（pHM0, pVM0）。周围黏膜呈慢性胃炎伴重度肠化生和萎缩。分型：0-I型，大小1.2 cm×1.0 cm（图3）。

图3.病灶2病理结果

免疫组化及分子检测：MUC5AC弥漫强阳性，MUC6、MUC2部分阳性。Ki-67指数50%。P53呈野生型表达。MMR蛋白：MLH1和PMS2表达缺失，MSH2和MSH6表达阳性，提示dMMR/MSI-H表型。BRAF V600E突变阳性（图3）。

随访与再次治疗

医生建议术后3、6个月复查，但患者未按时随访。术后9个月（2022年7月12日），患者因复发性腹痛再次就诊。

内镜检查：白光内镜于胃窦后壁发现一处1.0 cm × 1.0 cm的斑片状、粗糙、边界清、稍隆起病灶（病灶3）。M-NBI示病灶边界清，腺管结构大小、形态、方向不一致（图4）。

活检病理：高级别上皮内瘤变（HGIN）。

再次ESD治疗与病理诊断（病灶3）：

组织学：黏膜内PGA和高分化TAC。表面呈乳头状结构，深部部分分化为管状结构。肿瘤细胞核浆比轻度升高，核极性存在，胞浆嗜酸性，无黏液（图4）。癌组织局限于黏膜层（pT1a-M）。无血管或淋巴管侵犯（Ly0, V0）。水平及垂直切缘阴性（pHM0, pVM0）。周围黏膜呈慢性胃炎伴重度肠化生和萎缩。分型：0-IIa型，大小0.6 cm×0.4 cm。

图4.病灶3病理结果

免疫组化及分子检测：MUC5AC弥漫强阳性，MUC6、MUC2部分阳性。Ki-67指数70%。P53呈野生型表达。MMR蛋白：MLH1和PMS2表达缺失，MSH2和MSH6表达阳性，提示dMMR/MSI-H表型。BRAF V600E突变阳性（图4）。

最终诊断

结合三次诊疗结果，最终诊断为同时性多发性早期胃癌（SMEGC，第三处病灶属漏诊型），伴MSI-H表型及BRAF突变。

同时性多发性早期胃癌（SMEGC）是一种相对罕见的早期胃癌（EGC）亚型。本报告呈现了一例独特的SMEGC病例，其特点在于患者体内三个独立的早期癌灶均表现出高微卫星不稳定性（MSI-H）表型（MLH1/PMS2蛋白表达缺失）及BRAF V600E突变，且组织学上均为分化型腺癌。这一发现支持SMEGC可能源于共同的遗传背景或致癌通路，并提示“区域致癌”在其中的作用，尤其是在存在重度黏膜萎缩和肠化生的患者中。

本病例强调，对于接受ESD治疗后的EGC患者，临床医生必须保持高度警惕，认识到发生SMEGC的风险，尤其对于存在背景黏膜病变或具有MSI-H等高风险分子特征的个体。因此，实施严格、系统和长期的内镜随访监测是至关重要的，旨在及时发现任何遗漏的或新发的病灶，避免诊断延误，最终改善患者的生存结局。全面的分子诊断，如MSI状态评估，对理解疾病、风险分层及指导后续管理具有重要价值。

参考文献

Wang X, Zhang Y, et. al. Case Report: A case of synchronous multiple early gastric cancer with a microsatellite instability-high phenotype. Front Oncol. 2025 Apr 3;15:1527495. doi: 10.3389/fonc.2025.1527495.

责任编辑：肿瘤资讯-Kingsley
排版编辑：肿瘤资讯-Kingsley

04月26日

张剑

锦州市中心医院 | 其他

好好学习天天向上

04月26日

毛玉英

平遥兴康医院 | 肿瘤内科

感谢分享受益匪浅

04月23日

尚瑞国

鹤壁市人民医院 | 肿瘤内科

错配修复功能缺陷是消化道肿瘤发生发展的重要原因。