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陈曙平教授：与VRd相比，KRD诱导治疗可为高危新诊断多发性骨髓瘤患者带来显著PFS改善

03月21日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）的治疗取得了显著进展，其中硼替佐米、来那度胺和地塞米松（VRd）以及卡非佐米、来那度胺和地塞米松（KRd）已成为标准诱导治疗方案。然而，既往的Ⅲ期ENDURANCE研究排除了高危NDMM（HR-NDMM）患者，且主要关注无自体干细胞移植（ASCT）意向的患者。因此，针对HR-NDMM患者的治疗选择仍需进一步探讨。近期，Blood杂志发表的一项回顾性研究比较了KRd与VRd在HR-NDMM患者中的疗效，为临床实践提供了新的数据支持。【肿瘤资讯】特将该研究的主要内容进行整理，并特邀中南大学湘雅医院陈曙平教授对该研究结果进行点评，详情如下。

HR-NDMM患者通常具有较差的预后，其细胞遗传学特征包括1q+、t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)和/或del(17p)等高危异常。既往研究表明，VRd和KRd方案在NDMM患者中均表现出良好的疗效，但在HR-NDMM患者中的比较研究较少。为此，研究者在纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）开展了一项回顾性研究，纳入了2015年1月1日至2019年12月31日期间接受VRd或KRd治疗的154例连续HR-NDMM患者。主要终点是无进展生存期（PFS），次要终点包括总生存期（OS）和治疗反应。

VRd组有51例（76%）患者、KRd组有63例（72%）患者存在1种高危细胞遗传学异常。VRd组和KRd组分别有16例（24%）和24例（28%）患者存在≥2种高危细胞遗传学异常。在HR-NDMM患者中，32例接受VRd治疗和48例接受KRd治疗的患者接受了早期ASCT。诱导治疗结束时，VRd组和KRd组的总缓解率（ORR）分别为93%和98%，其中VRd组达到≥非常好的部分缓解（≥VGPR）的患者占66%，KRd组占80%。

所有患者的中位随访时间为42.5（IQR，37.5-50）个月，VRd组为47.9（42.5-53.9）个月，KRd组为37.6（35-50）个月。接受VRd诱导治疗的HR-NDMM患者的中位PFS为42.6个月（95% CI，32.8-62），KRd组未达到（95% CI，45.5-未达到）（HR=1.84；95%CI，1.11-3.06；P=0.02）（图1）。

图1. PFS

研究人员对可能影响生存结局的重要临床变量进行了多变量分析。PFS的多变量分析显示，KRd诱导治疗（HR=1.80；95%CI，1.05-3.10；P=0.033）以及R-ISS Ⅰ期与R-ISS Ⅱ期（HR=2.67；95%CI，1.33-5.38；P=0.006）和R-ISS Ⅲ期（HR=3.51；95%CI，1.02-12.07；P=0.046）相比，与更好的PFS相关。多变量分析显示，早期ASCT与PFS的改善无关（P=0.30）。年龄、心脏病史，以及诱导治疗最佳缓解为完全缓解/严格意义的完全缓解（CR/sCR）或VGPR/部分缓解（VGPR/PR）与<PR相比，对PFS没有统计学显著影响。

此外，本研究还对接受早期ASCT的HR-NDMM患者（N=79）进行了亚组分析。VRd组和KRd组自移植后的中位随访时间分别为43.5个月和28.4个月，VRd组和KRd组自移植后估计的3年PFS率分别为55%（95%CI，38-79）和67%（95%CI，52-85）（HR=1.65；95%CI，0.78-3.50；P=0.20）。VRd组和KRd组自移植后估计的3年OS率分别为80%（95%CI，66-81）和91%（95%CI，81-100）（HR=2.45；95%CI，0.60-10.0；P=0.20）。

总之，与接受VRd诱导治疗相比，接受KRd诱导治疗的HR-NDMM患者的PFS有显著改善。在接受早期ASCT的患者中，未观察到两种诱导治疗方案在PFS或OS方面存在统计学显著差异，但该分析存在固有选择偏倚。在有针对HR-NDMM患者的随机研究结果之前，对于选择早期移植的符合移植条件的患者，各种诱导方案的使用应根据每个患者的具体情况进行调整。

专家点评

陈曙平教授

医学博士

中南大学湘雅医院血液科
湖南省健康服务业协会第一届淋巴浆细胞疾病全病程管理专业委员会委员
从事血液学临床、教学、科研工作24年
主攻方向：骨髓瘤等血液系统疾病的诊断与治疗

目前VRd方案已成为NDMM诱导治疗的标准方案，但MM在生物学及临床上都具有明显的异质性，患者生存期亦有明显差异（数月~十余年），其中，HRMM进展快、预后差，是临床处理的重点和难点。美中不足的是，在VRd方案诱导治疗下，仍有部分HRMM患者缓解深度不够，生存时间不够长。

第二代蛋白酶体抑制剂（PI）卡非佐米是目前唯一共价抑制β2+β5亚基的PI，对蛋白酶体活性的减少及细胞毒性作用，较β5和β1（第一代PI）共抑制更强。FORTE研究结果显示，KRd方案能够克服1个细胞遗传学高危的不良预后，其诱导治疗的HRMM患者4年PFS率为与总体患者非常接近（62% vs 69%），可以使HRMM达到与总体患者一样的缓解率。

本研究则进一步为HR-NDMM患者的治疗选择提供了重要参考。结果显示，KRd方案在改善HR-NDMM患者的PFS方面显著优于VRd方案，这可能与KRd方案更强的抗肿瘤活性有关。此外，尽管早期ASCT未显著改善PFS，但KRd组的趋势更为乐观，提示在选择诱导治疗方案时应综合考虑患者的个体特征和治疗反应。

未来的研究方向可能包括：开展更大规模的前瞻性随机对照试验，进一步验证KRd方案在HR-NDMM患者中的长期生存获益；探索个性化治疗方案，以更好地平衡治疗效果和患者耐受性；以及开发新的治疗药物或组合，以进一步改善HR-NDMM患者的预后。

参考文献

[1] Tan C, Nemirovsky D, Derkach A, et al. Carfilzomib, lenalidomide and dexamethasone (KRd) vs bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone (VRd) As induction therapy in newly diagnosed high-risk multiple myeloma[J]. Blood, 2022, 140(Supplement 1): 1817-1819.
[2] Roberto Mina,et al. Lancet Oncol . 2022 Dec 14;S1470-2045(22)00693-3.

责任编辑：肿瘤资讯-Mathilda
排版编辑：肿瘤资讯-邓文普

04月28日

张晓妮

荣成市人民医院 | 肿瘤内科

感谢分享，获益良多

03月24日

刘海燕

丹东市人民医院 | 肿瘤内科

HRMM进展快、预后差，是临床处理的重点和难点