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【医施荟】转危为安，大有作为丨局部进展期胰腺癌治疗探索正当时

2024年05月30日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

仅20%胰腺癌患者就诊时可行手术切除，但受限于胰腺癌的解剖结构及病理特征，导致其根治术后长期生存获益有限，80%接受根治性切除的胰腺癌患者可出现局部或远处复发，故亟须更为高效、安全、低复发的精准手术方式，以改善胰腺癌的治疗现状^[^1，2]。此外，尽管转化治疗的临床疗效已得到初步证实，但在转化治疗方案选择、疗效评估及预后等方面，高等级的循证证据依旧不足^[3]。基于此，特邀江苏省人民医院涂敏教授，针对局部进展期胰腺癌患者的转化治疗及手术方式进行深入剖析，并就当下正在开展的关于转化方案的疗效及安全性评估的循证研究进行分享，以便为LAPC患者临床治疗实践提供循证支持，推动胰腺癌的诊疗发展。本文整理如下，公诸同好。

专家简介

涂敏教授

江苏省人民医院

胰腺中心副主任医师副教授
江苏省医师协会胰腺病专业委员会委员
作为负责人承担江苏省自然科学基金-青年项目（2015年度）
国家自然科学基金-青年项目（2017年度）
荣获：
江苏省教育教学与研究成果奖三等奖，2018年，江苏省教育厅，排名第3
江苏省人民医院诊疗新技术项目成果奖三等奖，2019年，排名第3
江苏省人民医院优秀中青年人才支持计划第一期培养对象，2020年
在Mol Cancer、Cancer Lett等国际知名期刊发表研究成果10余篇

癌中之王，峰回路“转”

局部进展期胰腺癌迎来治疗新希望

胰腺癌恶性程度极高，预后极差，位居消化道恶性肿瘤榜首，总体5年生存率仅10%左右^[4]。我国国家癌症中心发布的最新数据显示^[5，6]，胰腺癌发病率和病死率分别位居所有恶性肿瘤的第10位和第6位。目前为止，外科手术切除仍是胰腺癌患者获得长期生存的最可靠方式，但大部分患者就诊时为晚期或局部进展期（LAPC），LAPC常因主要血管受侵而丧失手术机会^[7]。越来越多的临床证据证实LAPC患者接受药物治疗，肿瘤病灶得到有效控制后再行根治性手术，可有效提高手术切除率，延长患者生存期，改善预后，因此转化治疗后行手术切除是此类患者重要的治疗方案^[8]。

潜藏毒瘤，一举歼灭

转化治疗+海德堡三角清扫或成LAPC治疗新选择

“海德堡三角”是德国海德堡大学医院提出的理念，强调在胰腺手术时，应着重清扫海德堡三角形区域内的所有淋巴、血管及神经组织等，以降低局部复发率、改善预后^[9]。与其他肿瘤不同，胰腺癌除通过局部浸润、血行转移和淋巴转移三种途径转移外，还具有嗜神经性，肿瘤易侵犯神经并沿着神经进行转移和复发，故对于海德堡三角的神经丛清扫至关重要。

对于可切除患者而言，海德堡三角清扫已经增加了手术难度。而接受转化治疗的LAPC患者，因肿瘤退缩、致密纤维增生，使解剖难度增加，进一步增加了海德堡三角清扫难度。因此，完成海德堡三角清扫需综合运用动静脉切除重建、动脉鞘剥除、动脉入路等多种外科技术手段。

我中心的一项回顾性研究^[7]对LAPC转化治疗后行海德堡三角清扫的安全性和有效性进行了分析，在接受转化治疗的103例LAPC患者中，约26例（25%）患者进行海德堡三角清扫胰腺癌切除术。其中，R0切除率高达61.5%（16/26），且在术后90天内无二次手术，提示尽管海德堡三角清扫手术难度较大，但我中心的手术成功率仍能够保持较高水平。此外，围手术期病死率及术后主要并发症发生率未见明显升高。

对手术切除后的患者进行随访发现，患者转化治疗后1、3年总体生存率分别为95.8%和58.9%。研究结果提示，转化治疗成功后行联合海德堡三角清扫胰腺癌切除术的LAPC患者，其生存情况可优于原发可切除胰腺癌患者，故LAPC患者经积极转化治疗，联合动静脉切除重建、动脉鞘剥除、动脉入路等多种外科技术手段，对患者远期生存具有重要意义，可为患者带来长生存希望。

循证为基，实践有道

LAPC转化治疗研究进行中

LAPC需积极探索各种转化治疗方案，目前仍无标准方案，依旧沿用晚期胰腺癌一线治疗方案。其中，四药联合（FOLFIRINOX：奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶、亚叶酸钙）方案疗效最佳^[10]。与传统治疗相比，四药联合优于AG等一众其他药物治疗，转化率明显升高，达31%~32%^[11，12]。从NALIRIFOX（伊立替康脂质体、奥沙利铂、氟尿嘧啶、亚叶酸钙）的方案设计上可以发现，与FOLFIRINOX方案相比，NALIRIFOX方案中伊立替康脂质体的剂量显著减少，仅需传统伊立替康剂量的三分之一。此外，NALIRIFOX方案中奥沙利铂的使用剂量也显著减少，从而降低骨髓抑制等药物相关毒性，显著提升耐受性，增加患者治疗依从性。

除治疗方案体现的优势外，NALIRIFOX方案疗效同样出众。在现有针对晚期胰腺癌一线治疗的Ⅲ期研究中，NAPOLI-3研究13所报道的ORR最高，达41.8%，而既往治疗方案仅约31%~32%，故NALIRIFOX在缩小肿瘤方面疗效显著，优于FOLFIRINOX方案。尽管目前尚无头对头研究的比较，但对于LAPC患者而言，缩小肿瘤为后续手术做准备是当下亟需考虑的问题，因此NALIRIFOX方案是非常好的选择。

目前，NALIRIFOX方案的Ⅱ期临床研究正在开展中，研究纳入诊断明确、既往未接受治疗、年龄≤70岁、PS评分0~1分、依从性好的LAPC患者，而对于存在治疗药物过敏、合并精神类疾病等患者则排除在外。现试验已进入中期阶段，后续将继续入组10例患者（有意愿参加本研究项目的患者可与中心联系进行入组排查）。研究主要终点为手术切除率、生存时间、疾病控制率等数据。现有10例患者入组，治疗时间为2-3月，其中3例患者肿瘤明显缩小达PR。对于LAPC患者而言，NALIRIFOX方案治疗缩瘤率相对较高，有利于转化后行手术治疗，改善预后。

对于参与临床研究的患者而言，不仅可享受研究中心医学团队内科、外科的全力支持，还可免费使用伊立替康脂质体进行治疗。此外，参研患者还可享受多学科会诊、治疗及随访等团队支持，更有助于患者疾病控制。

行为不辍，未来可期

LAPC“治愈”之需实现有望！

LAPC患者通过转化治疗，获得手术机会，实现根治是未来研究的重要方向。与既往相比，化疗药物治疗在缩瘤率方面已初具成效，给患者带来长生存希望。尽管NALIRIFOX治疗ORR达近42%，但转化率仍不理想。当下，针对KRAS、泛KRAS等突变靶点靶向治疗药物的发展，进一步提高了ORR。研究显示，针对KRAS G12C单药靶向治疗的ORR达40%以上，肿瘤控制率达90%以上^[14]。此外，根据美国公布的最新数据显示，针对泛KRAS的靶向治疗疗效同样显著^[15]。

故在传统化疗基础上，联合经证明客观有效的靶向治疗，或可进一步提高ORR，从而使更多LAPC转化为可切除胰腺癌，获得更高的手术切除率，这是未来重要的探索方向。希望那一天能够更早到来，让原本不可手术、长期生存概率极低的LAPC患者获得根治性手术机会及长期生存希望！

参考文献

1.王旭,等.中国癌症杂志, 2023, 33(1):13.
2.郭勇,等.国际外科学杂志, 2021, 48(9):6.
3.徐近,等.中华外科杂志,2023,61（7）:541-546．
4.中国胰腺癌高危人群早期筛查和监测共识意见(2021，南京)
5.中华医学会肿瘤学分会胰腺癌早诊早治专家共识
6.郑荣寿, 等. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(3): 221-231.
7.徐冬, 等.中华外科杂志, 2024, 62(2) : 147-154.
8.刘荣,等.中华腔镜外科杂志：电子版, 2021, 14(1):4.
9.吴鹏飞,等.中华消化外科杂志, 2021, 20(4):8.
10 Dong LP, et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2022, 6(17): 6316-6327.
11.Von Hoff DD, et al. N Engl J Med. 2013. 369(18): 1691-703.
12.Conroy T, et al.N Engl J Med. 2011. 364(19): 1817-25.
13.Wainberg ZA, et al. Lancet. 2023 Oct 7;402(10409):1272-1281.
14.Jian Li,et al.2024 ASCO Oral Abstract Session 604
15.Pant S, et al. Nat Med. 2024 Feb;30(2):531-542.

本文转自：论坛报

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