晚期胃癌，特别是HER2阳性晚期胃癌，经过多线治疗疾病进展后的预后不容乐观。寻找有效的后线治疗方案对于延长患者的生存期至关重要。新型抗体偶联药物（ADC）维迪西妥单抗（RC48）的出现和应用为HER2阳性晚期胃癌患者带来了新希望。上海市东方医院海亚楠医生分享1例HER2阳性晚期胃癌后线使用维迪西妥单抗联合治疗获长生存病例：患者女性，70岁，胃癌术后复发，伴有腹腔积液，在经历了包括手术、化疗、靶向治疗在内的多线治疗失败后，采用维迪西妥单抗联合信迪利单抗和阿帕替尼治疗，实现了长期疾病控制，明显延长了生存，无进展生存期（PFS）接近2年半，长达29个月。【肿瘤资讯】将病例诊疗过程整理如下，并邀请上海市东方医院周英教授对病例进行点评，以飨读者。
病例介绍
专家介绍
同济大学附属东方医院肿瘤科
上海交通大学医学院肿瘤学博士
上海市浦东新区肿瘤专业委员会秘书
上海市中西医结合学会第二届胰腺疾病专委会青委
上海健康生活促进会肿瘤科普与综合诊疗专委会委员
上海市社会医疗机构协会肿瘤学分会患教专委会委员
聚焦消化道肿瘤，尤其结直肠癌、胃癌、食管癌等的化疗 靶向 免疫等综合治疗。作为Sub-I参加科室多项临床研究，负责肿瘤营养GPS病房建设。
主持CSCO-肠癌基金一项，参与多项国自然研究项目，发表SCI论文数篇
既往诊疗情况
基本情况
患者，女性，70岁。ECOG PS 1分。
2020年11月11日体检胃镜确诊胃癌。
2020年12月07日行全胃切除术。术中：胃体小弯侧见一溃疡型肿物，大小10*9*1cm，切面灰白色，实性，质硬，肿物中心距胃食管交界处5cm。术后病理：低分化腺癌，部分为黏液腺癌，肿瘤最大径10cm，浸润深度：浆膜层，癌结节2枚，神经侵犯（+），脉管癌栓（+），贲门周淋巴结（1/1），胃小弯淋巴结（5/9），胃大弯淋巴结（1/6），幽门下淋巴结（3/5），另送淋巴结：第一组（1/1），第8组（1/4）可见癌组织，第7组为癌结节1枚，第2组（0/4），第3组（0/1），第5组（0/1），第6组（0/2），第4组、第9组（为纤维脂肪组织均未见癌转移）。IHC：pMMR、Topo II(70%)、Ki-67(90%)、 CerbB2(3+)。
术后分期：pT4aN3aM0 HER2 IHC(3+)
2020年12月25日复查盆腔MRI+CT：盆腔积液；周围腹膜改变，腹膜后肿大淋巴结，转移考虑。
一线治疗
2020年12月29日至2021年2月20日予XELOX+曲妥珠单抗治疗3周期。评效：腹水控制不佳。
二线治疗
2021年3月19日予白蛋白结合型紫杉醇+替吉奥+曲妥珠单抗治疗1周期。评效：1个月后复查腹水较前增多。
三线治疗
2021年4月22日至2021年5月31日予FOLFIRI+阿帕替尼治疗3周期。评效：腹水控制不佳。2021年6月19日至2021年8月7日予FOLFIRI +阿帕替尼+曲妥珠单抗治疗3周期。评效：腹水控制不佳。
本次诊疗情况
2021年8月19日来我院就诊，当天上腹部（CT平扫）：胃术后改变，腹腔积液，大网膜、肠系膜增厚伴结节影，结合病史考虑转移（图1）。胆囊显示欠清，肝内、外胆管轻度扩张。
图1 2021年8月上腹部CT平扫
2021年8月23日予白蛋白结合型紫杉醇腹腔热灌注化疗3次。
2021年9月9日，腹腔热灌注化疗半个月后、系统治疗前影像学检查提示：胃术后改变，腹腔积液较前（2021年8月19日）吸收，腹膜后多发肿大淋巴结（图2）。评效：腹水控制良好。
图2 2021年9月腹部CT平扫
2021年9月14日至2024年1月4日予维迪西妥单抗+信迪利单抗+阿帕替尼q2w治疗。
2021年10月27日，系统治疗后7周影像学检查提示：胃术后改变，腹腔少量积液，腹膜后多发肿大淋巴结（图3）。评效：疾病稳定（SD）。
2022年1月20日，系统治疗后4+个月影像学检查提示：胃术后改变，腹腔渗出，腹膜后多发肿大淋巴结（图4）。评效：SD。
2023年11月24日，系统治疗后27个月影像学检查提示：胃术后改变，腹膜后稍大淋巴结（图5）。评效：SD+。
2024年1月20日，系统治疗后29个月影像学检查提示：双侧髂血管旁、腹股沟区多发肿大淋巴结，部分较前（2023年11月24日）增大。盆腔少量积液（图6）。评效：疾病进展（PD）。
2021年8月至2024年2月患者的癌胚抗原（CEA）变化情况见图7。入院予维迪西妥单抗+信迪利单抗+阿帕替尼治疗后，CEA从1431ng/mL快速降至17.4ng/mL，并长期维持在较低水平，直至2023年12月开始上升。
2021年8月至2024年1月患者的CA72-4变化情况见图8。入院予维迪西妥单抗+信迪利单抗+阿帕替尼治疗后，CA72-4从235U/mL快速降至5U/mL，并长期维持在正常范围，直至2023年12月开始上升。
2024年1月20日后患者的肿瘤进展，逐渐出现不全性肠梗阻、恶液质等，于2024年2月18日宣告临床死亡。
病例总结
该患者为70岁女性，因体检发现胃癌，行全胃切除术后病理确诊为HER2阳性（IHC 3+）低分化腺癌（pT4aN3aM0），术后出现腹膜转移和腹腔积液。患者先后接受了XELOX联合曲妥珠单抗、白蛋白结合型紫杉醇联合替吉奥和曲妥珠单抗、FOLFIRI联合阿帕替尼和曲妥珠单抗等多线治疗，但疗效欠佳，腹水控制不佳。后至我院就诊，予白蛋白结合型紫杉醇腹腔热灌注化疗联合维迪西妥单抗、信迪利单抗和阿帕替尼治疗。治疗后患者腹水控制良好，实现了长期疾病稳定（SD），无进展生存期（PFS）达到29个月，总生存期（OS）超过34个月。
病例点评
专家介绍
上海市东方医院肿瘤科 副主任医师
上海市女医师协会肺癌专业委员会委员
上海市抗癌协会肉瘤专业委员会委员
上海市社会医疗机构协会肿瘤学分会委员
主攻方向：胃及结直肠肿瘤的诊治及全程化管理，晚期肿瘤局部治疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗、临床研究的优化治疗。擅长胃癌、结直肠癌、肺癌的综合治疗，肿瘤并发症及药物不良反应的处理。
参与多项国家自然基金科研项目，发表论著及SCI文章数篇
该患者70岁，HER2阳性晚期胃癌术后复发，伴有腹腔积液，经历了包括手术、化疗、靶向治疗在内的多线治疗后疾病进展，提示预后不良。患者2021年8月来我院就诊时，如何选择合适的后续治疗方案成为一个关键问题。既往治疗方案的频繁更换及疗效不佳提示需要重新评估疾病状态，同时也凸显了寻找新的有效治疗方案的迫切性。
腹水控制不佳提示需要考虑局部治疗手段，例如腹腔热灌注化疗。对于HER2阳性晚期胃癌患者，抗HER2治疗是重要的治疗策略。考虑到本例患者既往接受过曲妥珠单抗治疗，但疗效欠佳，且未接受过免疫治疗，因此最终选择了包含抗HER2 ADC药物、免疫治疗和抗血管生成靶向治疗的联合方案，即维迪西妥单抗+信迪利单抗+阿帕替尼。从治疗结果来看，腹腔热灌注化疗有效控制了腹水，后续的系统治疗使患者的肿瘤获得长期疾病控制，PFS、OS均明显延长。
15%~20%的晚期胃/胃食管结合部（G/GEJ）癌患者存在HER2过表达/扩增。在过去二十年里，曲妥珠单抗及ADC等抗HER2药物的应用已经彻底改变了HER2阳性G/GEJ癌的治疗策略。维迪西妥单抗是首个国产靶向HER2的ADC药物，因其在多中心C008研究中的优异疗效，已在国内获批用于既往接受至少二线化疗后进展的HER2阳性（IHC 3+/2+，无需FISH检测）胃癌患者并获《CSCO胃癌诊疗指南》高级别推荐[1-2]。此外，一项多中心、开放标签C013研究探索了维迪西妥单抗联合PD-1抑制剂在HER2表达晚期实体瘤二线及以上治疗中的有效性和安全性，其中胃癌队列的结果令人振奋：整体确认的ORR 43%，DCR 75%，DOR 5.1个月，mPFS 6.2个月，mOS 16.8个月[3]。这些数据为维迪西妥单抗联合治疗方案的应用提供了有力依据。本病例中，维迪西妥单抗联合PD-1抑制剂和阿帕替尼方案使患者获得了长期生存获益（PFS接近2年半，OS超过34个月），进一步证实了维迪西妥单抗联合治疗的临床价值。此外，本病例也提示，对于晚期胃癌患者，特别是HER2阳性的患者，即便既往多线治疗失败，仍有机会从新的治疗方案中获益。积极探索新的治疗策略，例如ADC药物、免疫治疗和靶向治疗的联合应用，有望为更多晚期胃癌患者带来长生存。未来，需要开展更多临床研究来探索最佳的联合治疗方案，以最大程度地提高疗效。
[1] 国家药品监督管理局药品审评中心.
[2] 2023《CSCO胃癌诊疗指南》.
[3] Yakun Wang, Jifang Gong, Airong Wang, et al. Disitamab vedotin (RC48) plus toripalimab for HER2-expressing advanced gastric or gastroesophageal junction and other solid tumours: a multicentre, open label, dose escalation and expansion phase 1 trial. EClinicalMedicine. 2024;68:102415.
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