盆腔转移性鳞癌最常见于子宫颈鳞癌盆腔淋巴结转移，而子宫颈无恶性病变，盆腔肿物证实为转移性鳞癌的病例非常罕见。现报道济宁市第一人民医院妇科收治的盆腔转移性鳞癌患者2例，既往均有子宫颈高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）手术史，但子宫颈无癌变证据，并进行文献复习，以期为该类疾病的诊疗提供参考。
周静，王丹，相龙全，等.子宫颈高级别鳞状上皮内病变术后盆腔转移性鳞癌2例报告并文献复习［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(10)：1054-1056.
病历摘要
例1.
患者50岁，因“查体发现盆腔肿物1周”于2019年9月16日入院。患者2011年在我院行子宫颈锥切术，锥切术前查人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）16型、52型阳性，子宫颈活检病理提示子宫颈上皮内瘤变3级（CIN 3）累及腺体，术后病理为子宫颈CIN 1、切缘阴性，此后定期行子宫颈癌筛查，薄层液基细胞学检查（TCT）及HPV均无异常，每年行妇科超声检查无异常。自然绝经3年，无异常阴道流血、流液史。1周前行健康体检，妇科超声提示左附件区见大小约7.3cm×4.3cm低回声团块，边界清，其内及周边探及较丰富血流。行TCT检查及HPV检测均无异常。妇科检查：子宫颈光滑，锥切术后改变，子宫体正常大小，左附件区触及一大小约6cm肿物，无压痛，右附件区未及异常。入院后查糖类抗原125（CA125）：53.96 kU/L，鳞状细胞癌抗原（SCC）、人附睾蛋白4（HE4）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原153（CA153）等均在正常范围，胸部CT无异常。盆腔MRI提示盆腔左侧髂血管旁可见椭圆形肿物，大小约7.0cm×4.1cm×3.7cm，考虑淋巴增殖性病变，Castleman病可能。经血液科会诊，查抗核抗体谱、免疫球蛋白结果无异常，建议手术切除盆腔肿物明确病变性质。2019年9月21日行腹腔镜探查术，术中见子宫体正常大小，双附件外观无异常，左侧髂血管内侧及左侧闭孔内腹膜后肿物大小约7cm×5cm×3cm，分离肿物周围间隙，见肿物外侧缘与左侧髂外动静脉粘连，内侧缘与左侧髂内动静脉粘连，下缘与左侧闭孔神经及闭孔血管粘连，完整切除肿物，快速病理提示恶性肿瘤。行子宫及双附件切除术，探查右侧盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结无肿大，上腹腔未见异常。术后石蜡病理回示：左侧闭孔淋巴结转移性鳞癌，子宫体与子宫颈交界处息肉、个别腺体异型，余无异常病变。免疫组化：CK5/6（+）、p40（+）、p63（+）、LCA（-）、S-100（-）。患者术后恢复顺利，术后1个月行PET-CT提示全身各系统未见明显异常，后至上级医院就诊，建议观察，定期复查。术后多次复查TCT及HPV均阴性，每半年至1年行全身CT检查未见明显异常。随访至今，无不适症状，未见复发征象。
例2.
患者56岁，因“发现盆腔肿物1年半”于2021年12月18日入院。患者2020年5月因“绝经2年余，阴道少量流血半个月”就诊，行超声提示子宫多发小肌瘤，较大者1.2cm×0.8cm，TCT提示无明确诊断意义的非典型鳞状细胞（ASC-US），HPV 16型、18型均阳性，行阴道镜检查及子宫颈活检，病理提示子宫颈局灶HSIL、查见挖空细胞；阴道壁HSIL、查见挖空细胞。妇科检查见子宫颈萎缩严重，子宫颈外口不可见，SCC、CA125、HE4、CA19-9、CEA等均在正常范围，胸部CT无异常。2020年5月27日行腹腔镜下子宫、双附件及部分阴道壁切除术，术中见子宫体孕50 d大小，有肌瘤突起，双侧附件外观无异常，盆腔内未见其他异常。术中切除子宫、双附件及阴道穹隆部（阴道上段1cm），快速病理示子宫颈组织慢性炎症、子宫多发性平滑肌瘤、子宫内膜息肉。术后石蜡病理回示：子宫颈组织慢性炎症、局灶呈低级别鳞状上皮内病变、上皮层查见挖空细胞，子宫多发性平滑肌瘤、子宫内膜息肉、阴道壁局部见少许脱落的鳞状上皮黏膜慢性炎症细胞。术后40 d复查超声提示子宫切除术后、盆腔偏右侧见大小约4.7cm×3.5cm低回声、边界清、形态规整、内透声差，后方回声稍增强，彩色多普勒血流成像（CDFI）：其内未见明显血流信号。术后9个月复查超声提示右附件区见大小约4.4cm×3.5cm囊性回声、边界清、透声差，患者无腹痛等不适症状，未在意。术后1年半再次复查超声提示盆腔偏右侧见大小约5.4cm×3.6cm×4.4cm囊实性回声、边界清、囊性部分透声差，内见细密点状回声，CDFI：实性部分未见明显血流信号。磁共振成像（MRI）提示右侧髂血管旁异常信号。TCT示未见上皮内病变或恶性细胞（NILM），HPV 16型、45型阳性，行阴道镜检查及阴道壁活检，病理示阴道壁组织慢性炎、局灶呈低级别鳞状上皮内病变、查见挖空细胞。行PET-CT提示右侧髂外血管旁囊实性占位伴高代谢标准化摄取值［（SUV）2.1］，考虑良性可能性大，建议手术。妇科检查：阴道残端光滑，盆腔偏右侧轻压痛，可触及囊性肿物，与右侧盆壁固定、活动度差，左附件区未及异常。入院后复查MRI提示右侧髂血管旁见团块状异常信号影，大小约4.7cm×4.0cm×3.4cm。血SCC、CA125、CA19-9、CEA、HE4等均在正常范围，于2021年12月20日行腹腔镜探查术，术中见右侧髂血管内侧腹膜后方一直径约5cm肿物略突出，肿物外侧缘与右侧髂外血管粘连，内侧于右侧输尿管粘连，下缘深达闭孔内，完整切除肿物，送快速病理示倾向于恶性肿瘤，探查左侧髂血管旁及闭孔内、腹主动脉旁未见异常，上腹腔未见异常。术后石蜡病理：右侧闭孔内鳞状细胞癌，周围淋巴结查见转移癌。免疫组化：CK（+）、CK5/6（+）、p40（+）、p63（+）、GATA3（-）、CK20（-）、Uroplakin-3（-）、ERG（血管+）、CD31（血管+）、D2-40（淋巴管+）、Ki-67（+）约50%。患者术后恢复顺利，1个月后至上级医院进一步治疗，行紫杉醇+顺铂化疗、螺旋断层放射治疗系统（TOMO）放疗（具体不详），放化疗过程顺利，随访至今无复发征象。
讨论
盆腔腹膜后鳞癌，而子宫颈无恶性病变的病例比较罕见，目前国内外文献仅有个别病例报道。Matsuzaka等［1］报道了1例腹膜后鳞癌，患者76岁，有不明原因子宫切除术史，因发现盆腔肿物就诊，初步诊断为卵巢癌，行剖腹探查术，由于盆腔严重粘连，仅进行了肿瘤活检，病理为低分化癌。行紫杉醇+卡铂联合化疗5疗程后，肿瘤从直径14cm缩小至6.5cm。二次减瘤术证实肿瘤位于腹膜后方，与卵巢无关。最终诊断为腹膜后鳞癌。该作者检索文献，另外发现有6例诊断为腹膜后鳞癌的病例报告，4例有子宫切除手术史，但术前HPV感染情况不详，有4例进行了p16检测，2例进行了HPV检测，结果均为阳性。因此推测，HPV病毒可能在子宫切除术中扩散到腹膜后腔，也可能是阴道壁感染的HPV在阴道残端缝合时潜入到腹膜后间隙。HPV感染可能是盆腔腹膜后鳞状细胞癌的病因，子宫切除术可能是一个诱导因素。Clements等［2］检索了安德森癌症中心的病理数据库，发现了6例腹膜后癌患者，病理类型3例为鳞癌，3例为未分化癌，子宫颈检查均无异常，这6例患者p16均阳性，其中4例HPV阳性，所有HPV阳性者p16均阳性。Oh等［3］报道了1例56岁女性患者，在行超声健康检查中偶然发现盆腔肿物，肿块位于左侧腹膜后旁，未侵犯子宫和卵巢，切除后病理证实为鳞状细胞癌，PET-CT未发现其他部位隐匿性癌，手术标本检测HPV 18呈阳性，但子宫颈相关检查无异常，推测HPV通过细胞周期分化的丢失和基因组不稳定性的共同参与而导致癌症的发展。
也有报告将盆腔转移性鳞癌归为原发部位不明的恶性肿瘤（cancer of unknown primary，CUP）。CUP是指一类组织病理学确诊为转移癌，但经过详细检查和评估无法明确原发部位的转移性恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%~5%［4］。通过临床、影像和病理诊断可以明确一部分原发病灶，但仍有1/3的转移癌无法明确原发灶部位。其临床特点多表现为播散早、侵袭性较强、转移方式无规律。CUP病理类型中，腺癌占70%左右，鳞癌仅占5%~20%［5］。CUP最常见的转移部位为肝（40%~50%）、淋巴结（35%）、肺（31%）、骨（28%）和脑（15%）等。临床发病率相对低，仅有盆腔淋巴结转移的原发部位不明的转移性鳞癌在临床中更为少见，因此临床诊断和治疗上存在较大挑战。
本文报道的2例患者均有子宫颈HSIL手术史，病例1在子宫颈锥切术后第8年意外发现盆腔肿物，诊断为闭孔鳞癌，病程中HPV持续阴性。病例2在子宫颈HSIL行子宫切除术后40 d发现盆腔肿物，持续存在1年半，切除后病理证实为闭孔转移性鳞癌，病程中HPV16持续感染。在该2例病例发现之初，也曾考虑是否存在漏诊镜下子宫颈癌（ICUM）可能。因阴道镜下子宫颈活检对诊断子宫颈原位癌和早期浸润癌存在一定的漏诊率［6］。钱晓月等［7］研究发现，阴道镜下子宫颈活检诊断的HSIL患者中，ICUM漏诊率为15.5%，年龄、鳞柱交界（SCJ）可见性、有无不典型血管、可见病变的面积、可见病变的最长线性长度是影响检出ICUM的独立危险因素。但该2例患者，均行子宫切除，子宫颈均未发现恶性病变。为排除漏诊子宫颈癌微小病灶可能，与病理科沟通，该2例患者的子宫颈活检标本及子宫标本均为连续切片，切片厚度4μm，病理科对组织蜡块重复切片，妇科肿瘤病理学医生进行了重新阅片，并经上级医院病理专家会诊，组织病理学均无子宫颈恶性病变依据。
CT或MRI是诊断腹膜后肿瘤较有价值的影像学定位手段，可明确肿瘤位置、大小及其与周围组织的关系。PET-CT能提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，还能提供病灶的精确解剖定位，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，能准确对腹膜后肿瘤进行定位诊断［8］。但病例2术前行PET-CT报告提示盆腔肿物为良性病变可能性大，这也提醒临床医师不能过度依赖辅助检查。如果影像学检查提示髂血管旁异常信号，患者有子宫颈HSIL手术史，要考虑到盆腔转移性鳞癌可能，并注意与其他类型盆腔腹膜后肿瘤鉴别，如淋巴增殖性肿瘤、深部侵袭性血管黏液瘤、腹膜外平滑肌瘤、神经鞘瘤、性腺外生殖细胞肿瘤等［9］。
目前文献中报道的盆腔转移性鳞癌病例，尚无成熟的治疗方案，以手术治疗为主，术中尽量完整切除病灶，获取标本送病理检查以协助诊断。但病灶往往与周围血管、神经粘连，导致局部解剖结构不清，容易损伤血管和神经，因此对术者的手术操作技能、技巧要求较高。本文报道的2例患者，病灶与髂血管、闭孔血管和神经粘连，并且毗邻输尿管，但经过精细解剖，均在腹腔镜下顺利完全切除，术中出血不多，术后无并发症出现。如果切缘阳性或多发转移病灶，病灶累及大血管或神经，无法切除，需要进行联合铂类药物的双药化疗［10］，如紫杉醇或吉西他滨联合铂类药物，必要时辅助放疗。
近几年，免疫治疗深刻改变了肿瘤治疗的临床实践。Komura等［11］报道了1例难治性原发部位不明的盆腔鳞状细胞癌，肿瘤呈p16阳性，提示与HPV相关。初始治疗采用同步放化疗后肿瘤进展4个月，二线治疗采用紫杉醇+卡铂联合化疗，效果差。使用纳武利尤单抗后肿瘤体积缩小，肿瘤指标细胞角蛋白19片段及SCC均明显下降。Suzuki等［12］报道1例多部位转移的p16阳性鳞状细胞癌，表现为肝、肺、骨、子宫颈、腹部和盆腔淋巴结的多发转移性病变，患者接受派姆单抗联合氟尿嘧啶和顺铂治疗，2个疗程后，转移病灶明显缩小。由此推测，免疫治疗在治疗难治性原发部位不明的盆腔鳞癌或多发转移性鳞癌方面，有潜在应用前景。
目前文献报道的其他部位不明原因转移性鳞癌，如颈部、锁骨上、腹股沟区，5年相对生存率在27%~74%之间，对于年轻病例和转移灶位于淋巴结的患者，预后相对较好［13］。盆腔腹膜后转移性鳞癌较为罕见，关于预后的数据较有限，此类患者多数表现为肿瘤负荷低、化疗敏感性高、生存期长［14］。Matsuzaka等［1］报道的病例，二次减瘤术后继续紫杉醇+卡铂化疗3疗程，随访半年无复发。Chen等［15］报道的病例，行病灶切除、开腹广泛性子宫切除术、双侧盆腔淋巴结切除术和左侧远端输尿管切除术、输尿管膀胱吻合术，术后放化疗，随访4年无复发。生存期最长的病例，为Lee等［16］报道的1例47岁的患者，行剖腹探查术发现肿物固定于骨盆壁，黏附于髂血管上，无法切除，后经历多次放化疗，确诊盆腔转移性鳞癌后随访8年仍存活。本文报道的病例，病例1术后未辅助治疗，目前随访4年无复发，病例2术后予紫杉醇和顺铂化疗、TOMO放疗，目前治疗已结束1年半，无复发征象。
非子宫颈癌盆腔转移性鳞癌病例罕见，文献报道的病例一部分推测与HPV感染有关，一部分归为CUP。本文报道的2例患者，病灶均位于腹膜后髂血管内侧至闭孔内，均有子宫颈HSIL史，1例患者曾有一过性HPV感染史，1例HPV持续感染，发病机制难以确定。随着此类病例的增多，以及分子病理、基因测序等诊断技术的迅速发展［17］，相信此类疾病的发病机制会逐渐被揭秘，随着治疗经验的积累，治疗难题会逐渐被攻克。
略
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