食管癌（EC）是全球高发且致命的恶性肿瘤之一。根据最新版全球恶性肿瘤统计报告数据显示，2022年中国EC的新发病例24.4万，死亡病例18.8万，分别位居恶性肿瘤发病率第7位和死亡率第5位。大多数患者确诊时已处于中晚期，导致预后不佳。近年来，免疫疗法的深入研究为EC患者带来了新的治疗选择和希望。目前，多项免疫联合治疗的研究正在进行中，旨在进一步提高疗效并改善患者的预后，这些研究为临床实践提供了重要的循证医学支持。
《Hi Strong-消化道病例精粹》系列专栏深入剖析消化道肿瘤免疫治疗优秀临床病例，分享宝贵临床经验，以期共同推动消化道肿瘤免疫治疗学科发展，助力健康中国2030。
本期特邀来自江苏省人民医院的葛小林教授团队分享一例IVB期食管鳞癌患者，经新辅助免疫联合放化疗后肿瘤降期，手术切除后病理显示达到ypT1bN0，术后出现胸腔积液，经引流治疗后好转的病例。患者，男，53岁，因“体检发现食管癌”入院，确诊为食管中下段鳞癌（cT3N1M1，IVB期），肿瘤已发生锁骨上淋巴结转移，体力状态良好（ECOG评分0分）。入院后，患者接受了“紫杉醇+奈达铂+斯鲁利单抗”方案的新辅助治疗，包括3个周期的诱导化疗和同步放化疗，治疗后肿瘤及转移淋巴结较前缩小，但PET-CT检查仍提示食管下段及贲门处存在可疑残留病灶。后行食管癌手术治疗，术后病理显示肿瘤经新辅助治疗后仅残留少量癌细胞，且淋巴结无转移，分期为ypT1bN0。术后患者出现双侧胸腔积液，经引流治疗后好转。
肿瘤放射治疗学主治医师
发表中文及sci论文10余篇
主要从事肿瘤放射治疗工作，擅长食管癌及肺癌的放化疗
对于盆腔肿瘤的放射治疗也具有丰富的临床经验
病史简介
基本情况
患者，男，53岁。
现病史
患者于2023年10月体检发现食管癌。
既往疾病史
有肺结节手术史；高血压7年余，口服厄贝沙坦1# qd，控制可，否认糖尿病，冠心病等慢性病史。
个人史
无吸烟史；有饮酒史。
体格检查
患者神志清，精神可，体温36.0℃，呼吸频率12次/分，血压120/90mmHg。心率80次/分，律齐，未闻及心脏杂音。右侧锁骨上可触及肿大淋巴结，大小约2*2cm，质地韧，边缘不规则，活动度良好。颈部未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。腹部柔软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查
胃镜及病理（2023.10.18）： 食管通畅，管壁蠕动正常，距门齿25cm后壁，26cm右侧壁、32cm右侧壁见粘膜隆起，距门齿38cm-42cm见新生物，内部凹陷，表覆脓苔，活检质脆易出血。病理提示距门齿38-42CM *4鳞状上皮高级别上皮内瘤变、癌变；距门齿25CM *4恶性肿瘤食道鳞状细胞癌，高中分化（图1）。免疫组化结果显示为中-低分化。
颈部超声(2023.10.23)： 右侧锁骨上发现低回声结节，考虑淋巴结转移（图2）
胸部+腹部增强CT（2023.10.23）：右上纵隔食管旁发现结节，疑似肿大淋巴结，食管下端及胃贲门处壁稍增厚，两肺多发实性小结节，考虑良性，建议随诊复查（图3）
食管MR（2023.10.25）：提示食管中段局部粘膜稍增厚强化，上纵隔偏右侧（食管-气管沟内）及右侧颈部甲状腺后方发现肿大淋巴结，考虑转移可能，右侧锁骨上窝发现一枚稍大淋巴结（图4）。
钡餐造影(2023.10.27)：钡剂通过食管下段时可见不规则充盈缺损，粘膜破坏，上下径范围约5.2cm，造影剂排空尚可，诊断为食管下段占位，考虑食管癌。
入院诊断
食管恶性肿瘤(食管中下段鳞癌，cT3N1M1，IVB期（锁骨上淋巴结）)；
ECOG PS评分：0分。
诊疗经过
患者于2023.11.3开始接受诱导化疗联合免疫治疗，方案为“紫杉醇240mg，d1；奈达铂40mg，d1-3；斯鲁利单抗300mg，d0”，每周期重复。2023.11.1进行了放疗前定位。
患者自2023.11.21起针对食管癌病灶及淋巴引流区，包括累及淋巴结，进行根治性放疗，计划靶区(PTV)给予50Gy/25f的照射剂量，于2023.12.25完成放疗（图5）。
在放疗期间，分别于2023.11.27和2023.12.20同步进行了2个周期的化疗联合免疫治疗，方案为“紫杉醇240mg，d1；奈达铂40mg，d1-3；斯鲁利单抗300mg，d0”。
放疗结束后，于2024.1.14和2024.2.12进行了2个周期的巩固治疗，方案与同步治疗期间相同，为“紫杉醇240mg，d1；奈达铂40mg，d1-3；斯鲁利单抗300mg，d0”。
放疗期间钡餐复查
（2023.12.20）钡餐检查显示，食管癌病灶较2023.11.23有所缩小（图6）。
放疗后复查
PET-CT（2024.2.5）：食管癌治疗后，食管下段及贲门处管壁稍增厚，FDG代谢增高，尤其以贲门处为著，考虑残留活性肿瘤组织，建议结合临床进一步评估。甲状腺右后方及气管食管沟淋巴结较2023年11月2日MR检查结果明显缩小。但双侧锁骨区、纵隔内仍存在多发稍大淋巴结，FDG代谢轻度增高，建议随诊复查。
胃镜及病理（2024.2.12）：距门齿38-40cm处可见一深溃疡，内部凹陷，表面覆有脓苔。病理诊断结果为食道粘膜慢性炎，伴局灶鳞状上皮增生（图8）。
食管癌手术
2024.3.20患者接受食管癌手术治疗。
术后病理
食管癌新辅助治疗后食管部分切除标本（部分食管、部分胃及下切缘），食管壁组织经充分取材，粘膜下层见极少许毁状细胞癌残留，伴间质纤维化、炎细胞浸润、多核巨细胞反应及砂环样钙化，结合病史，符合重度治疗后改变（Stanaara TRG分级：2级）。上切缘、下切缘及环周切缘均未见肿瘤。周围胃黏膜组织呈慢性萎缩性炎。淋巴结未见转移性癌（0/27），个别伴治疗反应。
pTNM: ypT1bN0。
部分胃见姿形细胞肿瘤，结合免疫组化结果，符合胃肠道间质瘤，最大径0.5cm，核分裂像4个/5mm2，危险度分级：极低危。胃切缘未见肿瘤。
免疫组化结果: AE1/AE3(-)，CD117(3+)，CD34(3-)，Desmin(1+)，DOG1(1+)，Ki-67(+5%)，S-100(-)，SDHB(2-)，SMA（灶-）。
术后复查
胸部CT（2024.4.3）：食管癌术后改变，右肺术后改变，双侧胸腔积液伴局部肺膨胀不全，右侧较为明显（图9）。2024.4.5于门诊行胸腔引流，引流出700ml淡黄色胸水。
病例小结
该患者为53岁男性，因“体检发现食管癌”入院，确诊为食管鳞状细胞癌cT3N1M1，IVB期（锁骨上淋巴结）。患者既往有肺结节手术史和高血压病史，ECOG评分0分。入院后行新辅助化疗联合免疫治疗（“紫杉醇+奈达铂+斯鲁利单抗”方案）3个周期联合同步放疗，治疗后肿瘤较前缩小，PET-CT提示食管下段及贲门处考虑残留活性肿瘤组织，双侧锁骨区、纵隔内多发淋巴结FDG代谢轻度增高。后行食管癌手术治疗，术后病理示食管鳞状细胞癌，新辅助治疗后，残留灶，伴重度治疗后改变（Stanaara TRG分级：2级），淋巴结未见转移（0/27），pTNM分期为ypT1bN0；另见胃肠道间质瘤，极低危。术后患者出现双侧胸腔积液，行胸腔引流治疗。
具体诊疗经过见下图（图10）。
专家点评
肿瘤放射治疗学 博士
中华医学会放疗分会青年委员
中国医师协会放疗分会肺癌学组委员
江苏省抗癌协会纵膈肿瘤专委会常委
江苏省抗癌协会肿瘤营养专委会委员
江苏省研究型医院学会放疗分会委员
发表sci论文20余篇
获江苏省科技进步二等奖1项
主持和参与多项食管癌、肺癌全国多中心临床研究
主要研究方向为食管癌、肺癌及胸腺瘤的综合治疗
葛小林教授：本案例详细记录了一位IVB期食管鳞癌患者的治疗全过程，充分展示了新辅助免疫联合放化疗在晚期食管癌治疗中的显著效果。患者初始诊断为食管中下段鳞癌（cT3N1M1，IVB期），并伴有锁骨上淋巴结转移，属于晚期癌症，病情严重。经新辅助免疫联合放化疗后，实现了肿瘤降期并成功接受手术治疗，术后病理评估为ypT1bN0，淋巴结未见转移，取得了令人瞩目的治疗效果。这一案例的成功治疗充分展现了新辅助免疫联合放化疗在局部晚期食管鳞癌治疗中的显著优势和应用价值，为临床实践提供了宝贵的参考经验。
首先，该病例采用了创新性的“紫杉醇+奈达铂+斯鲁利单抗”新辅助治疗方案，并结合同步放化疗，治疗后，患者的肿瘤及转移淋巴结显著缩小，PET-CT检查显示食管下段及贲门处仍有可疑残留病灶，但总体疗效显著，这一治疗方案体现了多学科综合治疗的理念。其中，斯鲁利单抗作为一种免疫检查点抑制剂，其在食管鳞癌新辅助治疗中的应用及有效性值得关注。既往研究表明，PD-1抑制剂联合化疗可以提高晚期食管鳞癌患者的客观缓解率和生存率[1]。本案例的成功经验进一步支持了免疫治疗与传统放化疗的协同增效作用，为晚期食管癌综合治疗方案提供了有力的支持。
其次，该患者术后病理结果显示，原发肿瘤仅残留极少量癌细胞，未见淋巴结转移，达到ypT1bN0分期，这显著优于术前预期。该结果一方面体现了新辅助免疫联合放化疗方案的卓越疗效，另一方面也展现了免疫治疗，特别是PD-1抑制剂在促进肿瘤降期方面的巨大潜力。此外，患者术后出现双侧胸腔积液，经及时胸腔引流处理后得到有效控制，体现了该医疗团队在处理术后并发症方面丰富的临床经验和高超的技术水平。
从更广泛的视角来看，该病例的成功治疗经验为食管癌免疫治疗研究提供了宝贵的临床数据和实践依据。斯鲁利单抗作为一种免疫治疗药物，在本案例中的展现出良好的疗效和安全性，进一步证实了其在晚期食管癌治疗中的重要地位和应用价值。未来，随着更多类似病例的积累和相关临床研究的深入开展，例如探索最佳的免疫治疗方案、联合治疗策略、疗效预测标志物等，免疫治疗有望成为晚期食管癌的标准治疗方案之一，为更多患者带来长期生存获益，并显著改善他们的生活质量。
综上所述，本案例的成功治疗经验为局部晚期食管鳞癌的综合治疗提供了新的思路和策略。新辅助免疫联合放化疗，特别是PD-1抑制剂斯鲁利单抗的应用，为提高这类患者的肿瘤降期率、手术切除率和生存率带来了希望，有望成为局部晚期食管鳞癌的标准治疗方案之一。同时，该案例也为斯鲁利单抗在食管癌治疗中的应用提供了临床证据，期待进一步开展相关研究，探索其最佳的治疗方案、适用人群和长期疗效。此外，本案例还凸显了多学科协作和个体化治疗在食管癌诊疗中的重要性，通过多学科的共同参与以及针对患者个体情况制定精准的治疗方案和进行全面的并发症管理，有助于最大程度地提高治疗效果，改善患者预后，提升生活质量。
1. Sun JM, et. al. Pembrolizumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for first-line treatment of advanced oesophageal cancer (KEYNOTE-590): a randomised, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet. 2021 Aug 28;398(10302):759-771.
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