在南京这座历史悠久的城市，来自五湖四海的专家学者们汇聚一堂，共享知识的盛宴。2024年7月27日，“TOP TALK肺越环球——CACA指南中国行肺癌大师学术交流项目”南京站成功举办。本学术交流项目由中国抗癌协会（CACA）主办，旨在搭建国际学术交流平台，打破国际壁垒，致力于加强我国临床肺癌规范化诊疗及肿瘤临床诊治能力建设，更新全球肺癌最新进展。南京交流会特邀江苏省肿瘤医院史美祺教授和西班牙Vall d'Hebron大学医院Enriqueta Felip教授为大会主席，浙江大学医学院附属第一医院周华教授、无锡市人民医院许隽颖教授、江苏省苏北人民医院汪步海教授、广西医科大学附属肿瘤医院陈晓菊教授、南京市胸科医院张宇教授、江苏省肿瘤医院于韶荣教授为大会主持。
开幕致辞
史美祺教授在大会开幕致辞中，首先向所有与会者表达了诚挚的欢迎和感谢。他特别向Enriqueta Felip教授致以热烈的欢迎，并对其在胸部肿瘤研究领域的卓越贡献表示崇高敬意。此外，洛拉替尼在CROWN研究中取得的突破性成果，为ALK阳性非小细胞肺癌患者带来了前所未有的治疗效果。史美祺教授展望了本次会议深入交流的前景，并期待与会者共同努力，开创肺癌治疗的新纪元。致辞最后，史美祺教授祝愿大会圆满成功，引领与会者进入学术探讨的盛宴。
ALK+ NSCLC治疗新进展：CROWN研究长期成果与耐药性挑战
在周华教授的主持下，Enriqueta Felip教授以《Changing treatment paradigm for ALK+ NSCLC》为主题进行了分享。Enriqueta Felip教授首先概述了肺癌精准治疗的演变——从20年前的化疗到靶向治疗的发展。对ALK+ NSCLC，Enriqueta Felip教授特别提到了洛拉替尼在CROWN研究中的显著疗效，包括对脑转移患者的益处。随着今年ASCO大会上洛拉替尼5年随访仍未达到PFS研究终点、仍有60%的PFS率，以及5年无颅内进展率高达92%等数据的公布，Enriqueta Felip教授表示这样的数据着实令人印象深刻。对于洛拉替尼相关的不良事件及其管理方法，Enriqueta Felip教授强调通过剂量调整和患者教育可以有效控制这些事件。此外，Enriqueta Felip教授还在演讲中分享了自己所在中心的研究历程，包括基因组分析、精准医疗项目和临床试验的参与等。
许隽颖教授主持了第二场学术演讲，南京大学医学院附属鼓楼医院王永生教授就“ALK-TKI耐药机制的探索”进行了深入讨论。王永生教授指出，耐药性是肿瘤治疗中不可避免的问题，尤其是在靶向治疗中。王永生教授概述了肺癌驱动基因耐药性的总体情况，包括ALK-TKI的耐药特征、不同ALK-TKI在获得性耐药方面的异同点，并进一步讨论了不同代ALK-TKI的耐药机制差异，特别是洛拉替尼如何覆盖广泛的ALK突变。此外，王永生教授还提到了联合疗法、免疫治疗、ADC药物、PROTAC技术等未来研究和发展的方向。
汪步海教授主持了本场讨论环节，并邀请Enriqueta Felip教授、江苏省肿瘤医院冯冬杰教授、盐城市第一人民医院李剑萍教授、南京鼓楼医院刘寅教授参与讨论。
Enriqueta Felip教授：CROWN研究的五年随访数据给我们带来了患者获益的深刻印象，我们有理由对未来的患者结果持乐观态度，PFS的持续时间可能会达到8~10年以上。目前，3年时患者的PFS率达到63%，五年时高达60%，显示出明显的平台期趋势。基于此，我们可以合理预测洛拉替尼将为患者带来持续的积极影响。一线治疗中选择洛拉替尼，对于ALK阳性的患者群体来说至关重要。
冯冬杰教授：CROWN研究中洛拉替尼显示出的mPFS甚至超过了5年，有可能达到8~10年，这一发现在第3、第4、第5年的曲线稳定性上给我们留下了深刻的印象。对于患者和医生来说，这意味着在临床实践中，洛拉替尼将被视为一线治疗的选择，也将为ALK阳性NSCLC患者带来更长期的生存益处。
李剑萍教授：对于ALK阳性NSCLC患者而言，肿瘤将逐渐被视为一种慢性病，而洛拉替尼作为一线治疗的选择，将是一个重要的临床决策。在临床上我主张"好药先用"的原则，原因有四：首先，洛拉替尼是唯一能覆盖所有耐药突变类型的三代TKI药物；其次，序贯治疗将增加ALK耐药突变的发生率；第三，早期使用洛拉替尼可能减少复合性突变的风险；最后，从PFS角度来看，洛拉替尼是患者的最佳选择。
关于耐药机制，一代和二代TKI的耐药通常涉及靶内突变，而三代TKI的耐药则主要是靶外突变，包括旁路激活等。面对耐药问题，二线治疗的选择取决于肿瘤的转移或进展状态。对于寡转移或进展缓慢的情况，可能首选局部治疗并继续使用洛拉替尼。如果进展迅速，可能需要改变治疗策略，包括免疫治疗、放疗、四代ALK-TKI、VEGF抑制剂、ADC或肿瘤疫苗等。
刘寅教授：洛拉替尼的使用已经能够为患者提供长达5年的疾病控制，实现了慢性病管理的目标。CROWN研究进一步证实了洛拉替尼在疾病控制上一致性的积极结果。因此，洛拉替尼作为一种能够有效实现疾病慢化管理的药物，应当被视为一线治疗的首选。
多学科协作在肺癌精准治疗中的重要性与创新策略探讨
在陈晓菊教授的主持下，江苏省肿瘤医院范朝晖教授通过分享一例ALK阳性的肺癌病例，强调了洛拉替尼在临床中的优异疗效。针对本例局晚期不可切除肺癌患者，范朝晖教授指出，经过MDT讨论后决定采用靶向新辅助的治疗方式，并取得了非常理想的治疗结果。范朝晖教授通过这一病例强调了"刹车"理论，以及首轮治疗的重要性，并展望了未来药物开发可能带来的新解决方案。同时，范朝晖教授也指出外科医生和内科医生协作的重要性，以便共同为患者寻求更长久的生存。
张宇教授主持了本环节的第二场学术演讲，南京大学医学院附属金陵医院刘红兵教授详细介绍了其研究团队关于“淋巴结转移在化疗联合PD-1单抗一线治疗不可切除NSCLC中的预测及预后作用”这一研究成果。刘红兵教授提到，非小细胞肺癌第9版TNM分期已将N2分为N2a和N2b，但当前对淋巴结转移的评估在免疫治疗时代可能不充分。因此，研究团队回顾分析了206名在南京金陵医院确诊且经PET-CT证实无法手术的NSCLC患者，通过PET-CT评估淋巴结的大小、数量和融合情况，并分析这些因素与一线治疗疗效及患者生存之间的关系。研究团队得出结论，转移淋巴结的大小、数量及融合情况是NSCLC患者预后的影响因素，也是一线化疗联合PD-1单抗治疗的重要预后因素。刘红兵教授建议未来的TNM分期第10版也应考虑上述这些因素。
于韶荣教授主持了本场讨论环节，并邀请Enriqueta Felip教授、范朝晖教授、江苏省人民医院刘怡茜教授、江苏省肿瘤医院许有涛教授、南京大学医学院附属金陵医院叶明翔教授参与讨论。
Enriqueta Felip教授：对于ALK-TKI耐药患者，我赞同在疾病进展时进行活检的重要性，因为活检结果对后续治疗具有指导意义。如果缺乏其他治疗选项，化疗仍然是一个关键选择。特别是对于脑转移患者，洛拉替尼可能已经提供了良好的疾病控制，因此在洛拉替尼基础上加用化疗可能是一个合理的治疗选择。此外，对于某些肿瘤类型，我们还可以考虑将化疗与免疫治疗相结合。在某些情况下，抗血管生成药物如贝伐珠单抗也可能被考虑，但其在不同患者中的效用可能有限。
刘怡茜教授：医生无法独立解决所有临床问题，这凸显了多学科团队的重要性。MDT的组成应多元化，包括肿瘤内科、外科、放疗科和康复科的医生。尤其对于IIIa到IIIb期的复杂患者，特别是ALK或EGFR阳性的患者，MDT需要考虑如何在手术前使用化疗联合免疫治疗或其他靶向治疗进行新辅助治疗。
Enriqueta Felip教授：目前，对于III期NSCLC患者的治疗决策证据有限，需要根据患者具体情况制定治疗方案。在西班牙，针对N2期疾病患者，外科倾向于在手术前后采用围术期治疗。如果患者处于III期或N2期，我更倾向于采用术前化疗加TKI的新辅助治疗策略。
于韶荣教授：将EGFR-TKI或ALK-TKI与化疗结合用于术前新辅助治疗是一个可行的选择。尽管目前的临床研究尚未显示出特别积极的结果，无论是吉非替尼还是奥希替尼作为新辅助治疗的效果，我们依然期待未来能有更多积极的临床研究成果。
许有涛教授：在MDT团队中，最终的治疗决策可能由外科医生作出，但这个决策是在综合了MDT成员意见后的结果。尤其对于可切除的肺癌患者，从早期到局部晚期，化疗、放疗、免疫治疗和靶向治疗都在MDT中发挥着重要作用。作为胸外科医生，我们的关注点在于确定手术的最佳时机，尤其是在考虑新辅助治疗后手术的适应症。因此，对于早期NSCLC患者，尽早手术可能带来更大获益。对于局部晚期IIIa或IIIb期患者，新辅助治疗后再手术可能是更佳选择。
叶明翔教授：首先，对于NSCLC，如果基因检测到了EGFR和TP53、RB1等突变，可能是小细胞肺癌转化的高危风险，对于这类患者，能否采用化免联合治疗延迟其组织学转化，是目前探讨的话题之一。其次，对于EGFR突变的NSCLC患者，即使PD-L1阳性，也可能无法从PD-L1疗法中获益，这引发了一些疑问。此外，小细胞肺癌的TMB较高，理论上应从免疫治疗中获益。但实际研究显示其获益有限。这提示我们，分子诊疗和分子分型在小细胞肺癌治疗中非常重要。
Enriqueta Felip教授：针对EGFR突变的患者可能存在共存的突变，如TP53。例如，埃万妥单抗针对TP53突变患者已显示出较好的HR值，而TP53野生型患者从奥希替尼联合治疗中也观察到较好的缓解程度，这强调了根据分子特征进行个性化治疗的必要性。过去，TP53患者可能都接受相同化疗方案，但现在我们需要更精准的方法。在小细胞肺癌中，TMB和PD-L1的作用已在一线免疫治疗中显示出一定的获益。然而，我们也在寻求更有效的药物来改善患者预后，并鉴别出能够获得长期缓解的患者，这可能为二线治疗提供线索。
于韶荣教授：关于ALK-TKI是否有可能治愈肿瘤，这与EGFR-TKI的情况可能不同。对于晚期NSCLC且携带ALK阳性突变的患者，如果在接受了洛拉替尼治疗并达到稳定状态，我们是否可以在MRD（分子残留病灶）检测为阴性的情况下，考虑暂时停用洛拉替尼？这涉及到所谓的“药物假期”概念，即在一定条件下考虑短暂停药的可能性。
范朝晖教授：在EGFR通路上进行的新辅助研究中，通过调整治疗周期，我们发现可以取得较高的pCR。然而，在实际临床工作中，对pCR的认定存在一定困难。如果能够实现高pCR，患者未来可能有望终止后期药物治疗。关于MDT中谁来主导的问题，关键在于不同专业的医生能否实现观点的融合，以实现药物治疗和手术为主的治疗模式，这是我们追求的价值目标。MDT存在的意义，即通过不同专业医生的思想融合，共同为患者提供最佳治疗方案。
会议尾声，大会主席史美祺教授和Enriqueta Felip教授对本次大会进行了简要总结。本次会议中，专家们就肺癌的个体化治疗、新辅助治疗、以及多学科团队的角色进行了深入讨论。两位教授一致认为，尽管目前对于如何最优化地结合药物治疗与手术治疗还存在许多问题，但MDT的融合思维和综合考量是为患者提供最佳治疗的关键。未来的治疗策略需要更多地依赖于精准医疗和生物标志物的指导，同时考虑包括药物治疗、手术、放疗和免疫治疗在内的多模式治疗手段。最后，史美祺教授和Enriqueta Felip教授对所有参与讨论的专家表示感谢，并期待未来有更多的合作机会，共同推动肺癌治疗领域的发展。
至此，南京站“TOP TALK肺越环球——CACA指南中国行肺癌国际大师学术交流项目“圆满完成。后续仍有更多精彩，敬请持续关注！
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