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“榕”会贯通讲“铂”学|行稳致远，超敏反应管理SOP筑起患者生命防线

10月15日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

奥沙利铂是多种恶性肿瘤治疗的基石药物。超敏反应是奥沙利铂令人困扰的不良反应之一，可能危及患者生命，常迫使医师停用奥沙利铂，转寻其他替代方案，而这些替代方案可能效果更差、耐受性更低和（或）价格更昂贵。目前临床上尚无系统的奥沙利铂超敏反应管理方案及诊疗措施。

在此背景下，中国抗癌协会肿瘤整体评估专业委员会和福建省抗癌协会癌痛专业委员会组织全国各地的专家，结合国内外文献报道与临床实践经验，编制了《奥沙利铂超敏反应管理中国专家共识（2024年版）》（以下简称《共识》），为临床医务工作者提供切实可行、科学规范的奥沙利铂超敏反应全程管理方案。本期内容将主要围绕奥沙利铂的超敏反应机制及临床规范化管理展开。

充分认识奥沙利铂超敏反应，关注风险因素

药物过敏是一类复杂的临床病理生理情况。根据引发过敏的机制不同，过敏反应通常分为四型：Ⅰ型是速发型过敏反应或免疫球蛋白E（IgE）介导型；Ⅱ型是细胞毒型或IgG/IgM介导型；Ⅲ型是免疫复合物介导型；Ⅳ型是迟发型或T细胞介导型。非过敏性超敏反应又可进一步分为药物不耐受（即在通常耐受的低剂量下也会出现药理作用的典型临床表现）、药物特异质（临床表现与药理作用不同）和细胞因子释放反应。

奥沙利铂超敏反应的特点是奥沙利铂易感患者出现个体化、难以预测的临床反应。奥沙利铂超敏反应又可分为免疫介导和非免疫介导两类，前者称为过敏反应，后者为非免疫介导超敏反应，也称为非过敏性超敏反应（图1）。

图1奥沙利铂超敏反应分类图

奥沙利铂的非过敏性超敏反应的症状与过敏反应相似，属于药物特异质。它不涉及特异性IgE或T淋巴细胞，可能是由于肥大细胞和嗜碱性粒细胞直接释放介质引起，既往称为“类过敏反应”或“假过敏”。因此，奥沙利铂超敏反应类型包含不同可能的机制，不同机制处理方法不一样，如果统一写成过敏反应（说明书黑框警告），可能为后续管理带来一些问题。基于此，本次《共识》建议，当出现临床表现被怀疑是奥沙利铂超敏反应（包括速发型过敏反应）时，首选药物超敏反应作为规范用语。

目前，诱发奥沙利铂超敏反应的机制仍未明确。多篇文献从不同角度探讨可能诱发奥沙利铂超敏反应的危险因素，包括性别、年龄、种族、过敏史、合并用药、药物剂型、使用周期数、铂暴露史、用药间隔期、输注时长及嗜酸性粒细胞数等，除铂暴露史与铂间隔期外，其余可能风险因素证据仍未能明确或存在争议。

· 其他铂类暴露史
经历过其他铂类药物暴露的患者再次接触奥沙利铂时，可激活既往产生的特异性铂类IgE，导致局部或全身超敏反应。Sohn等认为此类患者的超敏反应可在较早的化疗周期发生，并表现出更严重症状。

· 奥沙利铂间隔期
有研究表明，在接受＞6个周期FOLFOX治疗的患者，打打停停组超敏反应发生率（41.0%）显著高于持续治疗组（20.6%，P＝0.019）。这提示奥沙利铂停药时长是发生超敏反应的危险因素。FOLFOX重新引入后大多数超敏反应发生在重新引入阶段的第2或第3个周期（84%）。Song等也发现有奥沙利铂间隔期患者超敏反应发生率（44.68%）高于无奥沙利铂间隔期患者（17.48%，P＜0.001）。目前的证据支持已经使用过多周期奥沙利铂、其他铂类暴露史或存在奥沙利铂间隔期与奥沙利铂超敏反应发生风险相关。

掌握奥沙利铂超敏反应处理策略，重视皮试价值

接下来需要明确的是，奥沙利铂超敏反应是否是常见的临床问题？在不同回顾性文献中报道的奥沙利铂超敏反应发生率差异很大，中位数约为15%（范围1%～38%），≥3级大多报道＜1%，但也有报道可高达9.3%的发生率。前瞻性Ⅲ期研究报道的FOLFOX过敏发生率为10.3%，3/4级为1.9%～2.9%。

临床症状谱在不同报道中则大致相同。奥沙利铂超敏反应的临床表型按脏器系统进行归纳分类。最常见为皮肤症状包括瘙痒、皮疹和荨麻疹（46.7%），呼吸系统症状（胸闷和呼吸困难）和一般症状（发热和肌痛）也很常见（各占42.2%）。

经过专家组的反复讨论，并结合大量循证证据，最终《共识》给出了完整的、清晰的、规范的奥沙利铂超敏反应处理策略（见图2），从注射前的患者教育开始到危险因素识别、紧急情况的分类分层处理等等，都有非常明确的指导。其中，非常值得一提的是奥沙利铂使用前，皮肤测试（以下简称“皮试”）的应用价值。

皮试是IgE介导的速发型过敏反应的诊断工具，已有一些小型临床研究证实皮肤测试对奥沙利铂过敏反应具有一定的预测作用。但仅有Ⅰ型过敏反应才会出现具有诊断意义的阳性皮试结果。《共识》建议奥沙利铂皮试可以判断IgE介导的超敏反应，但应注意皮试阴性的患者不能完全排除用药后超敏反应的再次出现综合皮试风险和便利性。

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图2奥沙利铂超敏反应处理策略

皮试包括点刺试验和皮内试验。与皮内试验相比，点刺试验敏感性较低，但风险也较小。在少数情况下，奥沙利铂皮试可能引发过敏反应，甚至严重的全身反应。因此，皮试必须在医院进行，并配备过敏反应应急设备。根据不同研究，奥沙利铂皮试的灵敏度在26%～100%，阴性预测值为65%～95%。皮试阳性代表细胞可被低浓度奥沙利铂激活，因此皮试阳性患者（特别是低浓度者）比皮试阴性患者进行快速脱敏治疗时可能更危险。

奥沙利铂再使用在特殊人群中的应用

除了奥沙利铂超敏反应之外，还有一类非常棘手的情况就是虽然患者发生过奥沙利铂超敏反应，但是由于治疗的特殊性，又无法换用其他药物。那么在这类患者中，再次启用奥沙利铂就需要非常谨慎。

奥沙利铂再使用通常根据超敏反应的严重程度进行分层管理。在发生超敏反应当天，如果1～2级超敏反应，患者可通过皮质类固醇和H1和H2抗组胺药来缓解症状。《共识》建议在超敏症状完全缓解后，可以同一天用原输注速率的1/2～1/4尝试恢复输注；如果3～4级超敏反应或严重过敏反应，一般当天不再使用奥沙利铂。在发生超敏反应后下1个周期，通常根据前1个周期的超敏反应严重程度，选择快速脱敏治疗、预处理（皮质类固醇和抗组胺药物）和延长输液时间形成不同的组合模式进行处理（图3）。

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图3 奥沙利铂超敏反应临床决策图

有研究表明奥沙利铂输注时间从标准2h增加到6～8h，可以减少奥沙利铂超敏反应发生。《共识》建议对于1/2级奥沙利铂超敏反应且皮试阴性的患者可考虑预处理给药结合延长输注时间（4～8h）的处理方式。

此外，直接进入快速脱敏疗法也是合理的选择。奥沙利铂快速脱敏疗法已被广泛证实安全有效。与标准给药模式相比，并没有显著影响患者的生存时间。《共识》建议发生奥沙利铂超敏反应患者（特别是3/4级、皮试阳性或严重过敏反应患者），可先给予皮质类固醇和抗组胺药预处理，然后进行快速脱敏疗法。在具体操作方法上，由于3袋12步快速脱敏疗法相对步骤繁琐，导致临床工作量大、容易出现操作错误等问题，《共识》推荐使用更为简便的2袋5步快速脱敏疗法（见图4）。

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图4 奥沙利铂快速脱敏疗法（2袋5步）：脱敏治疗前预防性给药

结语：总的来说，此次《共识》的发布为临床医护人员更好地认识、早期识别和规范处理奥沙利铂超敏反应提供了巨大的帮助，也让更多的肿瘤患者可以以更安全、更经济、更持久的方式接受奥沙利铂的抗肿瘤化疗。

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-Zika