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第五代 (5G) ALK-TKI应满足的Unmet Need

09月29日

来源：白色灯塔

【导言】

尽管自发现ALK+NSCLC以来，已有7种ALK-TKI开发并获批，跨越三代，但这些获批的TKI仍然存在内在和获得性耐药性。目前，正在开发第四代(4G)ALK-TKI NVL-655，以解决一些未满足的需求，例如顺式化合物耐药突变。然而，EML4-ALK变体3和TP53突变是内在基因组改变，会对ALK-TKI的疗效产生负面影响。在不断变化的形势下，中央β片层#6(Cβ6)突变ALKL 1256F将成为洛拉替尼的潜在获得性耐药突变，可能对目前的ALK-TKI产生耐药性。在这里，我们讨论了假定的第五代(5G)ALK-TKI需要具备哪些额外能力（如果可以在单个分子中实现）

靶向耐药和脱靶耐药是持续使用ALK-TKI成功治疗ALK+NSCLC的主要挑战。由于连续几代潜在ALK-TKI的引入，许多ALK+NSCLC患者已成为长期幸存者，我们不可避免地在这些患者中创造了巨大的期望，希望在最终进展时能找到更好的治疗方法，这是一个看不见的“TKI跑步机”。因此，预测晚期ALK+NSCLC治疗中未来未满足的需求，第五代(5G)ALK-TKI将需要解决从所有随机临床试验中逐渐显现的一些内在耐药机制。

👉 ALK+NSCLC对ALK-TKI的内在生物耐药性

值得注意的是，ALK+NSCKC不是NSCLC的单一分子亚群。早期获批用于治疗晚期ALK+NSCLC的伴随诊断包括荧光原位杂交(FISH)和免疫组织化学(IHC)，它们分别只能检测DNA断点或异常ALK蛋白表达的存在，但都无法检测融合伴侣。FISH高度依赖于操作员，而过去的IHC依赖于所使用的试剂，而试剂会影响染色强度。现在，有了自动化的Ventana系统，IHC的结果将是二分法（是/否），而不是根据染色程度，这可能会导致罕见的假阳性和假阴性结果。

事实上，从关键随机3期试验（其中也记录了PFS）进行分析时，FISH和IHC相互比较时，各自的假阳性率可能分别为10–15%（表1)。 从回顾性中央实验室分析来看，PROFILE1014和ALEX的3期试验均发现，在由中央实验室确定的单一诊断测试中，约有15%的患者通过替代测试（FISH随后进行IHC[PROFILE1014]）未呈阳性或IHC随后进行FISH[ALEX]（表1) 。事实上，FISH/IHC“双阳性”患者的风险比(HR)在数值上优于（更低）， 这两项试验中的整体试验人群。重要的是， 样本经中央实验室第二次检测未呈阳性的患者在PROFILE1014中未从克唑替尼获益，在ALEX中未从阿来替尼获益（表2） 。

随着下一代测序(NGS)的出现，我们知道ALK+NSCLC中有多达90个DNA融合断点。ALK+中的绝大多数ALK融合是棘皮动物微管相关蛋白样4(EML4)-ALK融合，但EML4基因中存在不同的断点。两种最常见的变体（变体1和变体3）约占EML4的外显子1-13与ALK的外显子20-29（E6:A20）融合而产生的已证明蛋白质的稳定性存在差异具有更长/更大的变体1，其EML4螺旋结构更加混乱，从而导致蛋白酶体降解，因此对ALK-TKI更敏感，而变体3具有更短更紧凑的结构，并且不太可能被引导到蛋白酶体进行降解。对一线（1L）治疗的循环肿瘤DNA(ctDNA)进行分析和二线（2L）下一代ALK-TKI（阿来替尼、布格替尼、洛拉替尼）随机3期试验表明，EML4-ALK v3的PFS短于EML4-ALK v1，证实了许多回顾性分析的结果。

此外，EML4-ALKv3有两个剪接变异体，通过包含11个氨基酸的隐含外显子（外显子EML46b）(EML4-ALK v3b)进行差异剪接而生成。因此，使用DNA新一代测序(NGS)的商业测序报告同时报告了变体3a和3bEML4-ALK v3a/b。EML4-ALK v3a对克唑替尼的耐药性高于EML4-ALK v3b。重要的是，v3a/3b的比值是动态的，并且v3a/v3b的比值随着克唑替尼治疗的增加而增加，导致EML4-ALK v3a对克唑替尼的耐药性更强。因此，EML4-ALK v3a/b的靶向差异剪接可能靶向当前一代ALK-TKIs无法实现的一个未满足的需求。

此外，我们现在越来越多地了解到，从回顾性分析来看，TP53突变(mt)会导致对ALK-TKI的疗效较差，以及上面描述的一线和二线（2L）随机试验。 EML4-ALK v3/TP53mt组合具有最短的PFS结果 。

👉 第四代(4G)ALK-TKI的开发及未来未满足需求的预测

目前只有第四代（4G）药物NVL-655正在处于临床开发阶段。NVL-655主要用于克服因连续使用ALK-TKI而产生的顺式双ALK突变。现有的临床前数据并未表明NVL-655对EML4-ALK v3或TP53突变具有选择性活性。事实上，初步疗效数据显示，在具有单个或复合ALK+中，ORR为54%，ALK+NSCLC患者中，ORR仅为22%。这些早期的初步结果表明，当未检测到ALK时，目前的4G ALK-TKI作为纯ALK-TKI不太可能克服脱靶耐药性。

另一个鲜为人知的突变是ALK L1256F，位于中央β片层6号(Cβ6)，临床前已证明该突变会导致对洛拉替尼产生耐药性和可能的NVL-655，但可以在临床前通过阿来替尼克服。到目前为止，文献中尚未报道患者病例出现(Cβ6)ALK L1256F突变。

👉 第五代(5G)ALK-TKI必须具备的特性才能满足尚未满足的需求

ALK-TKI各代药物的预期或理想“功能容量”演变情况如下图所示图1。 还描述了原型5G ALK-TKI的潜在附加能力。如上所述，克服TP53突变、“逆转”EML4-ALKv3a/b的差异剪接比率以及克服Cβ6突变的能力将是5G ALK-TKI的理想特性。这些附加特性是否可以在结构上赋予单个分子尚不清楚。另一种方法是通过多靶点TKI或联合治疗方法来克服这种不断发展的未满足需求。通过靶向参与RNA剪接的激酶来靶向RNA剪接已在肌营养不良症的一个子集中取得成功，并且正在多种癌症类型中进行研究。图1以图形方式描述了正在开发的ALK-TKI连续几代的不断增强的能力，包括原型第5代(5G)ALK-TKI的预期能力，以克服目前已批准或正在研究的ALK-TKI的预期阻力。

靶向耐药突变是导致目前已获批或临床试验中的ALK-TKI耐药的主要途径之一。还有许多脱靶耐药涉及组织学转化或旁路信号通路激活。MET的改变，尤其是MET扩增，是一种常见的脱靶耐药机制。MET-TKI（如卡马替尼或特泊替尼）的联合疗法已成功与下一代ALK-TKI相结合。虽然我们不期望5G ALK-TKI能够克服MET扩增，但与MET-TKI结合的能力仍然很重要。

👉 如果未来能够设计出这样的5G ALK-TKI，那么化合物的开发路径是什么（基于分子的设计/分层与基于临床的设计/分层） ？

👉 成功部署5G ALK-TKI的必要条件

自第一代ALKTKI克唑替尼问世以来，所有上述耐药性和未满足的需求都需要普遍采用NGS。如上所述，FDA批准的四种用于检测ALK融合的伴随诊断测试中的两种（FISH和IHC）无法识别实际融合或特定的EML4-ALK变体或TP53突变状态。我们知道IHC是一种快速且廉价的检测ALK融合的方法，尤其是在资源有限的地区，但为了继续进一步推进ALK+NSCLC患者的治疗，重要的是要超越“冰山一角”，在诊断时识别ALK变体和TP53突变状态。随着我们努力将NGS完全纳入我们的精准医疗实践，从这些NGS报告中克服TP53突变和EML4-ALK变体3（和5）的必然需求永远不会消失。

声明：仅供医疗卫生人士内部参考，不指导任何临床实践