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张晓东：转移性消化道癌是手术禁区吗？

2015年05月31日

编者按：

以往对于消化道癌无论同时还是术后，只要出现肝、肺转移等绝对是手术的禁区，即使手术也是为了解决合并症，根治手术或姑息手术是不会考虑的。随着对恶性肿瘤的逐渐认识和手术技术的提高，以及放化疗的进展，使以往的观念有了根本的改变，特别是近几年结肠癌肝转移，有20%~30%的患者可以获得再手术根治的机会，手术后可使5年生存提高到60%左右，绝对颠覆了以往晚期癌的概念。但是，如何筛选手术中获益的患者确是一个复杂的问题，缺少临床客观指标，要考虑的问题很多，做这个手术的决策也不是很容易，因此，近10年来大家越来越推崇多学科讨论制，集各科医生的经验来综合判断。

不可切除的结直肠癌同时性转移，原发灶切除是否生存获益？

目前遵循的循证医学证据多是回顾性分析和荟萃分析，也有一些前瞻性的研究，但是这些研究多是已经严格筛选了患者，所以筛选患者极其重要。发表在Eur J Cancer上的文章：不可切除的结直肠癌同时性转移，原发灶切除是否生存获益？回顾了FFCD-9601、FFCD-2000-05、ACCORD-13和ML16968四个研究中的810例患者，评估了原发灶切除对生存的影响，结论是可以明显延长患者的生存（HR=0.63，P<0.001）。该文献结论也给出了获益人群的条件：低CEA水平、低碱性磷酸酶、白细胞计数接近正常，这些指标临床上都被认为是预后差和生存短的指标。但研究的局限性是这一结果对比的是那些不可切除的患者，显然他们的情况更差，但至少告诉我们有以上条件的患者还是可以积极手术切除原发灶的。转移性结直肠癌目前无论是原发病灶的切除，还是转移病灶的切除已经没有什么争议，都会对患者生存获益，但也不是所有的患者都适合积极手术干预，筛选患者至关重要。目前没有指南，但有一些专家共识，例如：可切除性同时性结肠癌肝转移新辅助化疗指征：转移灶＞4个、最大经＞125px、同时性肝转移、原发灶伴淋巴结转移、CEA升高、以上有大于两项的需要做新辅助化疗。诸如这样的共识还有很多。

胃癌单独肝转移是否积极手术？

基于转移性结直肠癌积极手术获得的成功，在转移性胃癌的治疗中，学者们也在积极的探讨是否可以手术干预，特别是单独的肝转移是否积极手术也是学者们关注的问题，以往这样的患者基本不接受手术，以化疗联合射频、放疗等局部治疗为主，但在临床实践中我们确实发现有少部分患者是能够在积极手术中获益的。

广州中山大学附属六院胃肠外科的林峰教授认为胃癌肝转移手术切除应遵循以下基本原则：①患者可耐受手术；②胃癌原发灶能够或已经进行D2 切除后局部无复发；③无合并肝外其他转移或不可根治性病灶；④肝转移灶能够达到完全切除或结合其他治疗手段可以达到肝转移灶的完全去除，且评估术后残余肝能维持正常需要。Cheon等研究显示，根治性胃+肝切除患者术后1、3、5 年生存率77%、30.4%、22.8%，相较非根治性胃+ 肝切除者的73.7%、33.8%和0，生存优势明显。肝转移灶局限于单叶（H1）、单发灶直径＜4 cm、多发灶＜3 个（H1 或H2）、原发灶没有脉管侵犯和浆膜受侵表现等，是肝转移灶切除术后生存获益的重要条件。

胃癌的生物学行为较结直肠癌差，生存时间短，还有很多问题我们了解的不是很清楚，所以目前关于转移性胃癌的手术问题还在初步探讨之中，北京大学肿瘤医院季加孚教授和301的陈凛教授都在牵头进行临床观察研究，期待他们的研究结论能给中国的胃癌患者带来治疗指导。目前针对胃癌仅仅出现肝转移的患者是否接受积极手术治疗还是比较慎重，远远没有同结直肠癌肝转移那样手术干预获得广泛共识。

在消化系统其他癌中，如食管癌、胰腺癌、胆管癌、小肠癌等等，转移性癌还是手术的禁区，除非要解决合并症或威胁生命的梗阻、出血等而行姑息手术，特别是出现肝转移的，预示着生存极其有限，不建议盲目手术干预。

消化道肿瘤肝转移：多学科讨论是解决之道

即使是转移性结直肠癌可以在积极手术中获益，也不是简单的为了手术而手术，术前筛选患者和充分估计每个患者个体差异是否在手术中获益也是一个很复杂的问题，多学科讨论是必经之路。

临床上有很多表现和指标供我们决策参考。例如，血液肿瘤标志物不高、化疗获得CR或PR者、PFS时间长、身体状况好、体重下降不明显、实验室指标正常等都是可以积极手术的参考指标，反之要慎重考虑。在这些指标中，“时间”是最好的判断指导。结肠癌肝转移的患者，如果化疗后很长时间不进展绝对是我们积极干预的条件，一般化疗控制时间超过中位再进展时间就应该积极考虑局部治疗，包括手术，不能一味的化疗到进展（PD）。相反，如果短期内出现进展或新发转移，不建议考虑手术，对患者的总生存是不利的。另外，对那些转化化疗无效的患者，如果仍有手术根治的机会应该积极手术或局部治疗，不能一再更换化疗方案，但要提醒各位同仁，不同的消化系统肿瘤考虑也是不同的。

小结

无论什么治疗方法，使患者生存获益的几率只有20%～30%左右，在治疗中极其不获益的也只有10%～20%，如何把这两端的人群提前鉴别出来是摆在我们面前的挑战，如今还没有非常客观的、有效的方法，临床上多考虑以上的因素综合判定。一个好的内科医生水平就体现在能够及时发现患者无效或筛选出生物学行为好的患者，送到外科或其他局部治疗科室行局部治疗，使患者生存获益。相信在不远的将来能够在分子层面准确的鉴别出来哪些患者积极手术干预可以获益，哪些患者是手术干预的禁区。

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