急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）是急性淋巴细胞白血病最常见的类型，目前治疗以化疗为主，但具有严重的不良反应。CD19普遍在B系恶性肿瘤中高表达，并在B细胞信号转导、活化以及发育等过程起关键作用，成为B细胞恶性肿瘤治疗的有效靶点之一。目前开发了多种靶向CD19的疗法，包括抗体药物偶联物、单克隆抗体、双特异性抗体和嵌合抗原受体细胞疗法等。文章就近年靶向CD19治疗B-ALL的临床试验研究进展进行综述。
急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）是一种异质性血液恶性肿瘤，其特征是骨髓、外周血和髓外部位未成熟淋巴细胞的分化和增殖受损。目前，虽然B-ALL的治疗取得了总体有效进展，但大多数患者以常规化疗为主，且具有严重不良反应和高复发率。尽管同种异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）可作为高危型白血病的治疗方法，但往往无匹配合适的供者，且受体和供体之间的主要和次要组织相容性抗原差异引发移植物抗宿主病（GVHD）以及潜在的疾病复发仍会限制疗效。CD19是B淋巴细胞谱系中最普遍表达的蛋白质，其在前B细胞至成熟B细胞分化过程中持续表达，直到在终末分化为浆细胞期间下调。由于B系白血病和淋巴瘤在形成过程中很少会失去CD19表达，并且不呈现在造血干细胞（HSC）中，因此成为多种B系恶性肿瘤治疗的靶标。文章概述了目前应用于靶向CD19治疗B-ALL的不同治疗策略，为未来临床推广运用CD19靶向药物治疗B-ALL提供参考。
1 CD19生物学概述
CD19是一种相对分子质量为95×10 3的整合膜糖蛋白，属于免疫球蛋白（Ig）超家族，被归类为Ⅰ型跨膜蛋白，具有单个跨膜结构域、胞外N末端和胞内C末端。同时，CD19拥有240个氨基酸的细胞质结构域，其含9个保守的酪氨酸残基，在介导信号的转导中起关键作用。功能上，CD19作为B细胞抗原受体（BCR）信号转导的共同受体，通过修饰BCR参与信号转导，并在维持体液抗原诱导的免疫应答和耐受之间的平衡中起关键作用。早期研究表明，CD19的表达对于B细胞生物学是必需的，而且CD19表达的量在细胞发育过程中也起关键作用。过表达CD19的Nup-98-HoxB4永生化HSC在移植时显示出骨髓中pro/pre B细胞向未成熟B细胞的转变受损，而Nup-98-HoxB4永生化HSC下调CD19的表达后，移植后显示成熟B细胞显著减少。CD19缺陷小鼠的B细胞对有丝分裂的增殖反应显著降低，血清免疫球蛋白水平也显著降低。相比之下，过表达CD19的小鼠在骨髓中早期B细胞发育方面存在缺陷，有丝分裂反应增强，血清免疫球蛋白水平升高。研究表明CD19的作用是调节B淋巴细胞选择、激活和分化细胞表面受体的信号阈值。
2 抗CD19疗法
2.1 单克隆抗体
近年来，主要通过在恒定重链区（CH）2的FcyR结合位点内引入或取代不同的氨基酸或通过降低核心岩藻糖的含量来修饰Fc连接的N-聚糖，获得Fc工程优化CD19抗体，通过与不同的效应细胞群结合来诱导细胞毒性和吞噬作用，获得较好的治疗效果。在携带S239D/I332E突变的Fc工程CD19抗体（CD19-DE）临床前体内模型试验中，发现CD19-DE通过增强巨噬细胞杀伤白血病细胞，可治愈50%的急性淋巴细胞白血病（ALL）患者来源异种移植物的NSG小鼠微小残留病（MRD），且与化疗联合用药具有高度协同作用。在第3代Fc优化CD19抗体（4G7SDIE）的首次临床应用中，总共14例MRD阳性的复发难治B-ALL患儿纳入治疗，10例（71%）患儿的MRD发生率明显降低，5例（36%）实现持续性的完全缓解（CR），中位生存期为428 d。治疗中观察到除间歇性体温升高、发烧、恶心、头痛以及体内B细胞大量耗尽外，未出现其他严重不良反应。最近也有研究报道人源化Fc修饰的抗CD19抗体tafasitamab（NCT01685021）用于治疗22例复发难治B-ALL患者的临床Ⅱa期试验，虽然21例（95%）首次用药后产生了快速的白血病细胞衰竭，但仅6例患者完成了2个周期用药，其中2例患者有效；其余16例患者（73%）在完成第1个周期治疗后出现疾病进展，由于治疗反应效率低而终止；最常见的不良事件（AE）为输注相关反应、疲劳和发热性中性粒细胞减少症。
白血病的发病是由多种信号通路与发病机制互相关联造成，仅单靶点治疗不能完全破坏癌细胞的持续增殖。即使运用单克隆抗体（mAb）初步改善了B-ALL的治疗效果，但在大多数情况下，接受mAb治疗的患者可能会出现CD19抗原表达下调、抗体靶点突变、诱导替代生长信号通路和效应细胞反应受损等产生耐药性，从而导致治疗无反应，可能会影响后期其他治疗方案。
2.2 双特异性抗体（BsAb）
BsAb是在mAb的基础上开发的，具有针对两种不同抗原或同一抗原上的两种不同表位的2个结合位点的抗体，通过将效应物吸引到靶细胞来构建免疫突触并诱导肿瘤细胞杀伤来发挥作用。贝林妥欧单抗是首个双特异性T细胞衔接器（BiTE），可将CD3 + T细胞引导至CD19 +肿瘤细胞从而启动T细胞杀伤作用，于2014年12月获得美国食品药品管理局（FDA）批准用于成年人费城染色体阴性（Ph -）复发难治B-ALL，为此治疗血液系统恶性肿瘤的BiTE得到了迅速发展。在一项贝林妥欧单抗Ⅰb/Ⅱ期研究中，26例复发难治B-ALL患者，在Ⅰb期5例中有4例（80%）在2个周期治疗内达到CR/伴部分血液学恢复的缓解（CRh）率，4例的MRD均转阴性。而Ⅱ期21例中有8例（38%）在2个周期治疗内达到CR/CRh，3例（38%）MRD为阴性。治疗中最常见AE是细胞因子释放综合征（CRS）、头痛、发热和中性粒细胞减少症。在另一项Ⅱ期试验中，纳入29例Ph - B-ALL老年患者接受贝林妥欧单抗治疗随后进行泼尼松+长春新碱+6-巯基嘌呤+甲氨蝶呤（POMP）方案维持化疗，19例（66%）获得CR。3年无病生存（EFS）率和总生存（OS）率均为37%，显示出贝林妥欧单抗联合化疗在治疗高危细胞遗传学较差的老年患者具有良好的耐受性和有效性。在155家医院进行贝林妥欧单抗随机Ⅲ期临床试验中，纳入208例复发B-ALL患者，所有患者均进行4个周期的诱导化疗，再随机分配接受2个周期的贝林妥欧单抗组（105例）或多药化疗组（103例），每个周期后进行移植。中位随访时间为2.9年，贝林妥欧单抗组的2年OS率为71.3%，化疗组为58.4%；贝林妥欧单抗组的2年EFS率为54.4%，化疗组为39.0%，两组间EFS差异无统计学意义。我们在该研究过程中，EFS率的 P值为0.06，而安全监测委员会疗效规定的临界 P值为0.004，因此该研究提前终止，可能不足以证明主要结果。
最新研究报道成功将CD19抗体和抗CD22抗体特异性融合到CD3抗原结合片段的位点来设计CD19/CD22/CD3三特异性抗体（tsAb），该策略在靶细胞和T细胞之间形成由CD19/CD22/CD3介导的免疫突触。优化的tsAb在诱导T细胞特异性、细胞毒性和针对CD19 +和（或）CD22 +肿瘤细胞的细胞因子产生方面更胜一筹，并且与单独或联合使用相应贝林妥欧单抗相比，显示出增强的抗肿瘤疗效和克服免疫逃逸的能力。相对而言，bsAb和tsAb的出现可增强抗肿瘤疗效和克服潜在的免疫逃逸，且在更大程度地抑制肿瘤生长，疗效明显改善。
然而bsAb药物一直受到产品不稳定性、低表达产量、肿瘤异质性、难以处理的肿瘤微环境（TME）、激活T细胞的共刺激信号不足、致命的全身不良反应及对邻近正常细胞的脱靶毒性等问题的阻碍，导致患者出现B细胞发育不全，神经毒性和细胞释放因子综合征（CRS）及耐药性等不良反应，因此，目前市面上对于bsAb和tsAb药物研发，以优化抗体结构稳定表达、减少不良反应以及串联/并联多靶点克服肿瘤逃逸为主。
2.3 抗体-药物偶联物（ADC）
ADC是通过合理构建的连接子将细胞毒性小分子药物偶联到单克隆抗体上的复合物，可以向肿瘤内选择性地输送有效的细胞毒性药物。在SAR3419（一种美登木素DM4和人源化抗CD19抗体的抗体药物偶联物）体内实验研究中，SAR3419治疗可显著延缓BCP-ALL和MLL-ALL异种移植小鼠白血病的进展，当在长春新碱/地塞米松/L-天冬酰胺酶（VXL）和SAR3419联合延长用药治疗时，可防止肿瘤浸润至造血淋巴和其他主要器官（如外周血、脾脏、骨髓），促使其发展为临床试验。而loncastuximab tesirine用于成人患者复发难治B-ALL Ⅰ期试验治疗评估中，35例患者中仅3例（8.6%）达到CR，治疗中常见的不良反应为恶心、发热、中性粒细胞减少症和可逆性肝功能异常，未出现与治疗相关的死亡，但由于该试验招募缓慢和反应率低，在剂量递增阶段被提前终止。在一项coltuximab ravtansine治疗复发难治ALL患者Ⅱ期研究中，作者探索用70 mg/m 2剂量扩展治疗，17例患者中仅3例（18%）达到CR，反应持续时间为1.9个月，最常见的不良反应为发热、腹泻和恶心。但也因反应率较低，研究被提前终止。
尽管目前有针对性的方法能限制ADC的毒性，但往往CD19也在正常组织中表达，因此存在非肿瘤靶向毒性导致多组织损伤。总结上述ADC的临床试验表明，就目前ADC治疗的CR率较低，这可能与偶联药物的结构不稳定易降解、细胞靶点抗原下调、缺失或抗原基因突变、内化途径的缺失、溶酶体蛋白水解功能降低、细胞周期停滞、药物外排转运蛋白表达异常等有关，因此还需了解偶联药物在体内的降解机制，不断优化ADC结构。
2.4 嵌合抗原受体（CAR）细胞疗法
2.4.1 CAR-T细胞疗法
CAR-T细胞疗法是一种过继细胞疗法（ACT），是将自体T细胞通过基因工程表达CAR以特异性杀死肿瘤细胞，目前在血液恶性肿瘤的治疗中展现出优越的抗肿瘤效果。对115例CD19 + B-ALL高危型患者进行了Ⅰ/Ⅱ期研究，共110例患者顺利运用CD19 CAR-T细胞治疗。102例患者（93%）在形态学上达到CR，96例（87%）MRD呈阴性。1年无白血病生存（LFS）率为58%，OS率为64%。75例（73.5%）随后进行allo-HSCT，患者1年的LFS率为76.9%，OS率为79.1%，治疗效率明显提高，大多数患者只有轻微的CRS和神经毒性。在allo-HSCT后复发的CD19 + B-ALL用CD19 CAR-T 2期治疗中，43例中有34例（79%）达CR，1年EFS率为43%，其中38例（88%）发生CRS。表明抗CD19 CAR-T细胞治疗高危型B-ALL具有更好疗效。
为了延长无复发生存（RFS）期，研究者采用CD19和CD22 CAR-T细胞联合治疗allo-HSCT后复发的B-ALL患者。首先27例接受CD19 CAR-T治疗，23例（85%）获得CR。随后，27例中有21例（78%）接纳CD22 CAR-T治疗，中位随访时间19.7个月；14例（67%）维持CR，7例（33%）复发，2例（1%）死于疾病进展；12、18个月的EFS率分别为88.5%和67.5%，表明CD19和CD22 CAR-T序贯用药策略改善了移植后复发的B-ALL患者的生存率。
近年来，双特异性CAR-T细胞疗法的发展使血液肿瘤治疗效果更好，在靶向CD19和CD22的双特异性CAR-T细胞治疗成年人复发难治B-ALL的Ⅰ期试验中，6例患者MRD均转为阴性且达CR，接受治疗的患者均未发生神经毒性。但其中1例在治疗后约5个月出现了CD19和CD22表达明显下降导致复发。尽管CD19 CAR-T细胞疗法会受到CD19靶点下调的限制，但靶向双特异性CAR-T细胞显示在一定程度上可改善CD19阴性复发治疗的局限性。目前尚未报道CD19 CAR-T细胞治疗B-ALL的Ⅲ或Ⅳ期临床试验。虽然CAR-T细胞治疗效果更佳，但在生产制造过程耗时且费用昂贵，是目前患者治疗获益最主要的限制因素。
2.4.2 嵌合抗原受体-NK（CAR-NK）细胞疗法
由于具有更高的安全性、可行性和卓越的细胞毒性，NK细胞被选为CAR工程的新型候选者。与CAR-T细胞相比，CAR-NK细胞治疗显示了更多的优势，例如在自体环境中降低CRS和NTX，对恶性细胞具有快速反应，也不会引起GVHD等。有研究通过慢病毒和Alpha retrovirally转导优化生成CD19 CAR-NK细胞，在体外试验显示对表达CD19的靶细胞表现出优异的细胞毒活性，并对ALL具有高抗白血病能力。目前尚未有报道CD19 CAR-NK在B-ALL的临床治疗相关研究，但在一项复发难治CD19 +癌症（6例非霍奇金淋巴瘤和5例慢性淋巴细胞白血病）的患者采用CD19 CAR-NK细胞治疗，在接受治疗的11例患者中，8例（73%）有反应，7例（64%）达CR，并未出现CRS、神经毒性或GVHD，显示了CD19 CAR-NK细胞在治疗B系恶性肿瘤上的可喜效果。
目前CAR-NK疗法的研究处于起步阶段，在采用CAR-NK细胞疗法治疗血液系统恶性肿瘤的报道中，尚未出现严重的CRS、NTX或GVHD，然而在缺乏细胞因子支持的条件下，输注的NK细胞在体内的杀伤功能缺乏持久性；外加NK细胞对冻融敏感，转导效率降低，限制NK细胞抗肿瘤免疫治疗的效果。选择合适的方法获得足够的NK细胞仍是CAR-NK细胞免疫治疗的关键。到目前为止，病毒载体和非病毒载体都被用来转化CAR，虽然反转录病毒载体的转染效率很高，但可能会引起插入突变和其他不良反应。而慢病毒载体尽管显示出较低的插入突变发生率，但其对外周血NK细胞的转染效率低。
3 总结与展望
虽然与实体瘤相比，靶向治疗和细胞治疗在血液肿瘤中更能精准地靶向肿瘤细胞，但在大多数接受靶向/细胞治疗的患者中，抗原逃逸仍然是疾病复发的主要原因 。为此，在临床治疗中，更多地选择将靶向药物和不同低剂量化疗药来优化联合用药，以避免治疗过度或治疗不足。
综上所述，靶向CD19治疗B-ALL有多种形式，mAb和ADC费用较低，临床易普及推广，但往往治疗效果低驱使试验终止，还应持续优化，提升治疗效果；靶向CD19 BsAb的使用在复发难治B-ALL治疗中取得了重大进展，开发CAR细胞疗法是治疗和预防肿瘤复发的一种很有前景的方法，但仍避免不了抗原逃逸，产生耐药。因此需要不断优化疗法来克服肿瘤逃逸机制。未来需关注基因突变细胞的细胞自主疗法的进一步开发和改进。
Progress of CD19-targeted therapy for acute B-lymphoblastic leukemia，DOI： 10.3760/cma.j.cn115356-20221123-00334
苏公网安备32059002004080号
