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寻根溯源丨弥漫大B细胞淋巴瘤，原发病灶在胰腺，你见过吗？

2024年07月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种侵袭性非霍奇金淋巴瘤，占淋巴瘤的30%~40%。DLBCL可发生于身体各处，胰腺就是其中之一。由于临床表现不典型，胰腺原发DLBCL极易被误诊为胰腺癌或胰腺炎。成都市第五人民医院血液内科魏立教授团队的史丽君医生去年11月份在Frontiers in Oncology上就发布了一个这样的病例，希望能给大家一些启发。

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病例介绍：48岁女性患者的求医之路

患者，女，48岁，因“腰背部疼痛伴黄疸、尿色加深10天，恶心、腹水5天”于2022年10月4日入院。入院查体：浅表淋巴结未触及肿大，上腹未触及包块。

表1 患者入院时实验室检查结果

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腹部CT平扫+增强示：胰头区见一低密度肿块，大小约8.6cm×7.1cm，侵犯门静脉，考虑肝内多发转移灶可能；胰周及腹膜后多发肿大淋巴结，考虑腹膜炎可能；胆囊胆汁淤积，肝内胆管扩张，肝外胆管显示不清；腹腔及盆腔积液（图1）。
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图1：腹部CT平扫+增强

腹部MRI增强+MRCP示：胰头区见一肿块，大小约8.8cm×6.8cm，考虑肿瘤性病变；病变包绕门静脉，局部狭窄；肝内多发转移瘤；胰周及腹膜后多发肿大淋巴结，转移可能；胆囊略增大，肝内外胆管轻度扩张，胆总管下段显示不清（图2）。

图片21.png 图2：腹部MRI增强+MRCP

患者有胰腺肿块，性质不明，经患者及家属同意，于2022年10月7日行超声内镜引导下胰腺穿刺活检术。胃镜示：胃底见一粘膜下隆起，中央黄色，轻度凹陷。超声内镜示：肝内多发低回声团，肝内外胆管扩张；胰头见一混合回声隆起性病变，边界欠清，测量最大截面为4.9cm×4.8cm；胰管未见扩张，胰体尾实质回声均匀（图3）。术后病理初步提示见较多小淋巴细胞，免疫组化结果未返。

图片22.png 图3：胃镜和超声内镜检查

诊疗经过：误诊、争议、抉择：一场与时间赛跑的战役

患者经腺苷蛋氨酸丁二磺酸盐改善黄疸，异甘草酸镁保肝，呋塞米、螺内酯利尿，头孢呋辛抗感染等治疗后，黄疸加重，于10月9日转入消化内科拟行ERCP治疗。转科后，医生与患者及家属沟通，建议行ERCP治疗，但因患者一般情况差，患者本人不愿在全麻下行ERCP治疗，仅继续予以改善黄疸、保肝、抗感染等对症治疗。

10月12日，胰腺肿块穿刺术后活检结合免疫组化提示非霍奇金淋巴瘤，符合生发中心来源的弥漫大B细胞淋巴瘤（图4）。免疫组化结果显示：Bcl2（+）， Bcl6（-），CD10（+）， CD20（+）， CD21（-）， CD23（-）， CD3（-）， CD5（-），CyclinD1（-），Ki-67阳性率80%， EBER（-）。结合组织学特点和免疫表型，确诊为胰腺弥漫大B细胞淋巴瘤。

图片23.png 图4：胰腺肿块穿刺术后活检和免疫组化

制订治疗方案：继续予以改善黄疸，保肝，预防感染等治疗。复查肝功能，黄疸较前加重，直接胆红素219.6mmol/L，总胆红素316.9mmol/L，胆汁酸12.5mmol/L。遂于10月14日行PTCD治疗黄疸，后拟行化疗。医生再次与患者及家属沟通，建议PTCD改善黄疸后行化疗，患者及家属同意此治疗方案。遗憾的是，患者PTCD术后出现出血性腹水，病情急剧恶化，最终并发意识障碍，多器官功能衰竭死亡。

寻根溯源丨原发性胰腺淋巴瘤的识别与诊治策略

原发性胰腺淋巴瘤（PPL）是一种非常罕见的恶性肿瘤，占所有结外恶性淋巴瘤的1%和胰腺肿瘤的0.5%。PPL男性多于女性，平均发病年龄53岁。PPL的临床表现和影像学特征缺乏特异性，常被误诊为胰腺癌或胰腺结核。PPL最常见的组织学亚型是DLBCL，占77%~80%。

PPL的典型症状通常都不具备非霍奇金淋巴瘤的特征，如发热、盗汗等。多数PPL患者体检时可触及该病特有的上腹部包块。影像学上，PPL病灶在动脉期表现为边缘清晰的低密度阴影，不均匀强化，可出现胰管中断或狭窄，通常无胰管扩张或坏死。这与胰腺淋巴瘤质地柔软，肿瘤本身并非源自胰腺导管上皮细胞，胰管本身受累较少有关。相比之下，腹膜后淋巴结往往受累。PPL患者肿瘤标志物如CA19-9、CA125、CEA等通常正常或轻度升高，当伴发胆道梗阻时有助于与常见胰腺肿块鉴别诊断。伴胆道梗阻的PPL患者也可表现为肝酶和胆红素升高。因此，结合本例患者的临床表现、实验室检查和影像学结果，考虑PPL可能并发梗阻性黄疸。

PPL的最终诊断依赖于病理活检，可通过CT引导下经皮细针穿刺活检，经胃后壁或十二指肠超声内镜下细针穿刺活检，或手术探查腹腔活检确诊。本例根据病理免疫组化结果，PPL诊断明确。DLBCL是PPL最常见的组织病理学亚型，CHOP或R-CHOP方案是标准治疗，一般给予6个疗程。对于难治性胰腺DLBCL，二线RICE或R-DHAP方案可改善预后。由于肿瘤体积大，术后胰瘘风险高，手术干预并非PPL的主要治疗选择。但如无法通过非手术方式明确胰腺肿块诊断，或患者主要症状由胆道梗阻引起，可行手术治疗。放疗常作为化疗的辅助治疗用于PPL。研究显示，化疗联合放疗的总有效率高于单纯化疗，但放疗对联合治疗优效的贡献尚未得到很好的定义。

本例患者在黄疸加重时选择了PTCD治疗，但PTCD术前复查凝血功能提示PT、APTT延长，可能导致术后腹腔出血。这是一个值得反思的病例，需要思考如何更好地管理和治疗此类患者。一旦怀疑或诊断为胰腺DLBCL，建议尽早给予系统性化疗，以免耽误甚至造成不可逆的后果，这一点至关重要。

小结：早发现、早诊断、早治疗：应对原发性胰腺淋巴瘤的关键

PPL是一种罕见的恶性肿瘤，临床表现和影像学特征缺乏特异性，极易误诊。DLBCL是PPL最常见的组织学亚型。一方面要警惕非典型胰腺肿块可能为PPL，避免漏诊；另一方面在PPL诊断明确后，要权衡患者全身情况，在条件允许的情况下及时给予以化疗为主的规范治疗，这对改善预后至关重要。对于合并严重黄疸需要介入引流的患者，更要注意术前凝血功能的评估，尽量避免出血等并发症的发生。

考一考你

一位48岁女性患者，15年前诊断为右乳浸润性导管癌（T2N0M0），5个月前诊断为慢性淋巴细胞白血病（CLL），目前发现合并一侧肾透明细胞癌。对该病例诊断，以下哪项描述最恰当？

A.该患者目前面临三种原发恶性肿瘤，其同时发生的概率极低，临床罕见
B.乳腺癌术后发生继发性CLL和肾癌，可能与既往化疗、放疗等治疗相关
C.患者目前CLL处于疾病早期，暂不需要特殊治疗，肾癌可手术切除
D.该患者预后差，三种肿瘤共同发生提示其体质易感，生存期有限

上一期《寻根溯源丨多发性骨髓瘤患者化疗诱导期间出现了卡波西肉瘤，要不要继续干细胞移植？》的答案为C

参考文献

Shi L, Wang J, Wei L, Ma Z, Liu X. Pancreatic diffuse large B-cell lymphoma: a case report and literature review. Front Oncol. 2023;13:1294385. Published 2023 Nov 22. doi:10.3389/fonc.2023.1294385

责任编辑：Mathilda
排版编辑：Mathilda