中山大学肿瘤防治中心 影像科
以共同第一作者在Lancet Digit Health，Br J Cancer等期刊发表论文4篇
获中国博士后科学基金会“博士后创新人才支持计划”项目资助（2022年）
主持国家自然科学青年基金1项（2023年）
ASCO2024解读文献
Abstract 108
Circulating tumor DNA analysis guiding adjuvant therapy in stage II colon cancer: Overall survival and updated 5-year results from the randomized DYNAMIC trial
循环肿瘤DNA（ctDNA）分析指导II期结肠癌的辅助化疗：DYNAMIC随机试验的总体生存和5年更新随访结果
摘要
背景
DYNAMIC研究前期结果显示，在II期结肠癌患者中，对比标准管理组，采用ctDNA指导管理显著减少了辅助化疗（ACT）的使用，同时并不损害患者的2年无复发生存率（RFS）。根据错配修复（MMR）状态将II期结肠癌划分为两个不同亚组。在此我们将报道ctDNA负荷、ACT结束时（EOT）ctDNA状态以及包括总体生存（OS）在内的最新随访数据所产生的影响。
方法
DYNAMIC研究是一项多中心、随机的II期临床试验。符合入组条件的患者为已接受外科手术、且适合行ACT的II期结肠癌患者。将患者按2：1比例随机分配至“ctDNA指导管理组”和“标准管理组（医生根据传统标准进行治疗决策）”。在“ctDNA指导管理组”中，若术后第4周或第7周的基于肿瘤已知分析（tumor-informed）的ctDNA检测为阳性，患者将接受氟尿嘧啶单药或含奥沙利铂的联合化疗方案，ctDNA阴性者则不接受治疗。从2015年8月截止至2019年8月，共302例患者接受了“ctDNA指导管理”，153例患者接受了“标准管理”。本研究的主要终点为RFS，非劣效性界限设为8.5%。预定的关键次要终点包括ACT的使用和OS，ctDNA清除率作为另外的次要终点。
结果
本研究的中位随访时间为59.6个月（四分位数：55.0-61.5个月），“ctDNA指导管理组”和“标准管理组”的5年RFS分别为88%和87%（差异为1.1%，95%CI，-5.8%-8.0%）。“ctDNA指导管理组”的5年OS为93.8%，“标准管理组”为93.3%（HR 1.05；95%CI，0.47-2.37；P=0.887）。经过治疗的ctDNA阳性患者的5年OS显著低于未经治疗的ctDNA阴性患者（85.6% vs. 95.3%，HR 3.30；95%CI，1.02-9.05；P=0.014）。ctDNA阴性的T3和T4分期患者的5年OS分别为96.0%和90.6%（HR 2.45；95%CI，0.65-9.25，P=0.171）。87.5%（35/40）的ctDNA阳性患者经过治疗后在EOT观察到ctDNA清除。EOT时ctDNA清除的患者与ctDNA持续存在的患者5年RFS分别为85.2%和20.0%（HR 15.4；95%CI，3.91-61.0，P＜0.001）。肿瘤突变分子（MTM/mL）≥0.38（中位数）的患者比＜0.38 MTM/mL的患者具有更慢的ctDNA清除率（75% vs. 100%，P=0.047）和更差的5年RFS（58.9% vs. 95.2%，HR 10.62，P=0.005）。59例错配修复缺陷（dMMR）患者中有5例（8.5%）检测到术后ctDNA阳性，235例错配修复完整（pMMR）患者中有40例（17%）检测到术后ctDNA阳性。另外，在探索性分析中，dMMR和pMMR患者中分别有3/4（75%）和32/36（89%）观察到ctDNA清除。
结论
最终的数据结果证实了先前所发现的在II期结肠癌中采用ctDNA指导ACT具有RFS非劣效性结论。对于ctDNA阳性患者，术后突变负荷和EOT的ctDNA状态均可提供额外的预后信息。而对于MMR状态对ACT可能存在的差异影响，还需要更多的数据去支持。以上数据充分说明了ctDNA分析（包括连续采样）在II期结肠癌管理中的关键作用。
临床试验信息：ACTRN12615000381583。
研究资助方：NHMRC；美国，国家卫生研究院。
解读
（一）临床难题：早期结肠癌个体化辅助化疗的决策依据？
结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一1。对于早期结肠癌患者，手术切除和辅助化疗是标准治疗方案2，但群体的预后结局存在较大异质性，尤其II期结肠癌患者（T3-T4，N0，M0）辅助化疗的获益存在争议3：根据临床分期、脉管浸润、MMR状态等临床病理参数建立的复发风险分层下，低危II期患者不采用辅助化疗也可获得较好的生存，但仍有5%-10%的复发风险；而高危II期患者接受辅助化疗后的生存获益仅为3%-5%，复发风险高达30%4,5。因此，如何筛选辅助化疗真正获益的高危结肠癌患者、同时减少低危患者的过度治疗，是亟待解决的临床难题，而寻求精准的复发风险预测标志物是解决该问题的关键。
循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）是肿瘤细胞凋亡或坏死后释放入血的游离小片段DNA，包含了与肿瘤起源相同的遗传信息和表观遗传，可以通过血浆、尿液等多种体液进行检测6。相比于组织活检，针对ctDNA的“液体活检”具有独特的优势，尤其在检测微小残留病灶（MRD）、指导辅助治疗、监测治疗反应等具有重要的应用前景7,8。迄今为止规模最大的前瞻性观察性试验GALAXY研究数据显示，ctDNA阳性是II-IV期结肠癌术后预后不良的独立高危因素，并且术后24个月内ctDNA清除率可动态监测患者复发风险，为ctDNA指导结肠癌辅助化疗决策提供重要依据9。
（二）DYNAMIC研究解读：ctDNA为结肠癌个体化辅助化疗决策带来“曙光”
DYNAMIC研究是一项多中心、随机的II期临床试验，旨在探究ctDNA对II期结肠癌辅助化疗决策的指导意义。该研究于2022年ASCO上公布前期结果且同步发表于NEJM期刊上7，并于今年ASCO上公布最新的5年生存数据。研究者将入组患者按2：1随机分配至“ctDNA指导管理组”和“标准管理组”，其中“ctDNA指导管理组”的所有患者在术后第4或7周接受ctDNA检测，ctDNA阳性的患者接受常规辅助化疗，ctDNA阴性者则豁免辅助化疗；在“标准管理组”，医生根据传统的临床病理风险因素决定患者是否行辅助化疗，其中传统高危患者定义为pMMR状态且包括以下任意临床病理特征：T4分期、低分化、淋巴结清扫数＜12、脉管浸润、肿瘤穿孔或肠梗阻。研究的主要终点是无复发生存（RFS），非劣效性界限设为8.5%；关键次要终点包括ACT的使用和总生存期（OS），探索性终点为ctDNA清除率。该研究总共纳入了455例患者，其中302例接受ctDNA指导管理（45例ctDNA阳性），153例接受标准管理，中位随访时间为59.6个月。
笔者认为，DYNAMIC研究的重要结果主要包括以下两点：
ctDNA指导管理在不影响患者生存的同时显著减少辅助化疗比例。DYNAMIC研究中，“ctDNA指导管理组”的辅助化疗比例显著低于“标准管理组”（15% vs. 28%），意味着若根据ctDNA状态作为筛选标准，将近半数被常规认为“高危”的患者可免除辅助化疗。在减少辅助化疗应用下，“ctDNA指导管理组”的5年RFS（88% vs. 87%）和OS（93.8% vs. 93.3%，HR 1.05；95%CI，0.47-2.37；P=0.887）均不劣于“标准管理组”，说明基于ctDNA状态的辅助化疗决策在不影响结肠癌患者生存获益的前提下，可帮助更多患者豁免化疗，从而降低相应毒副作用，提高生存质量。
术后ctDNA高突变负荷及EOT持续ctDNA状态是II期结肠癌预后不良的重要预测因子。DYNAMIC研究中，肿瘤突变分子（MTM/mL）≥0.38（中位数）的患者比＜0.38 MTM/mL的患者具有更慢的ctDNA清除率（75% vs. 100%，P=0.047）和更差的5年RFS（58.9% vs. 95.2%；HR 10.62，P=0.005）；另外，EOT时ctDNA持续存在的患者5年RFS也显著低于ctDNA清除的患者（20.0% vs. 85.2%，HR 15.4；95%CI，3.91-61.0，P＜0.001）。以上结果说明，ctDNA突变负荷以及动态变化可以提供更加全面的预后信息，其中术后ctDNA高突变负荷及EOT持续ctDNA阳性均提示结肠癌预后不良。该结果与其他近期公布的基于ctDNA预测结直肠癌预后的前瞻性、观察性临床试验如GALAXY、BESPOKE CRC研究结论相一致，充分证明了ctDNA对于结直肠癌术后复发风险的强大预测能力和指导辅助化疗的潜在价值。
另一方面，DYNAMIC研究中仍存在一些悬而未决的问题：
术后ctDNA阳性、高突变负荷以及EOT持续ctDNA状态的患者是否需要治疗升级？相对于既往报道的未经治疗的ctDNA阳性II期结肠癌患者，DYNAMIC研究中经过治疗的ctDNA阳性患者具有更低的复发风险（14%），3年RFS为86.4%，5年OS为85.6%，这是一个令人鼓舞的结果，但是这14%的复发风险仍有可降低的空间，一方面，DYNAMIC研究中因双时间点ctDNA检测周期较长，导致ctDNA阳性患者开始接受ACT的时间延迟（中位等待时间为11.9周，晚于指南建议的术后8周内）；另一方面，奥沙利铂联合化疗方案相比氟尿嘧啶单药让ctDNA阳性患者更加获益（3年RFS，92.6% vs. 76.0%）。但由于该研究中ctDNA阳性患者例数较少（45例），且并非随机分配治疗方案，仅84%患者依从完成所有化疗周期，未来需要在更大样本的随机对照试验中证明ACT治疗时机与治疗方案对ctDNA阳性患者的影响。此外，鉴于肿瘤突变分子（MTM/mL）≥0.38（中位数）的患者以及EOT时ctDNA持续存在的患者具有更差的RFS，这部分高危患者是否需要升级治疗，比如使用伊利替康为基础的治疗方案，或者使用靶向治疗、免疫治疗（联合MMR状态分析），以及是否需要更加周密的动态随访策略，同样需要更多的试验数据证明。
ctDNA阴性患者是否可以豁免辅助化疗？尽管ctDNA阴性患者的预后相对良好，但在DYNAMIC的亚组分析中显示，T4分期（HR 2.60；95%CI，1.01-6.71）或其他传统高危因素（HR 3.04；95%CI，1.26-7.34）仍显著增加ctDNA阴性患者的复发风险，提示ctDNA阴性患者仍包含一部分相对高危患者、且可能对辅助化疗获益，这部分患者有可能受限于ctDNA检测技术和平台的灵敏度而被遗漏（即“假阴性”），因此，ctDNA阴性患者是否可以真正豁免辅助化疗仍有待考量，这也提示ctDNA分析应联合临床病理风险因素共同作为结肠癌辅助化疗的决策参考。遗憾的是，DYNAMIC研究缺少对ctDNA阴性患者的进一步风险分层和治疗选择。相比较而言，2024年ASCO GI上公布的AGITG DYNAMIC-Rectal随机试验中，研究者采用ctDNA检测指导局部进展期直肠癌术后辅助化疗，患者同样按2：1分配至“ctDNA指导治疗组”和“标准治疗组”，其中，ctDNA指导治疗组中，ctDNA阴性患者进一步根据淋巴结状态来分层，如淋巴结为阴性，则不接受化疗，如淋巴结为阳性，则需接受临床医生选择，该研究可能会更加全面地评估ctDNA对直肠癌治疗决策的指导意义。
图 DYNAMIC研究整体设计
（三）未来展望
DYNAMIC研究为ctDNA指导II期结肠癌辅助化疗提供了有利证据，未来需要更大样本、更加严格的随机对照试验设计来明确ctDNA检测和动态变化对结肠癌辅助化疗的决策意义。今年ASCO上公布的ctDNA应用在其他癌种如乳腺癌、肺癌等的口头汇报也备受瞩目，未来ctDNA研究和实践需要建立在更加标准化的流程体系中。另外，如何联合ctDNA及其他临床病理特征、多组学模态信息、技术手段（如人工智能等）来实现更加完备、智能的肿瘤精准治疗决策系统，将是领域内新的重要挑战。
丁培荣教授-中山大学肿瘤防治中心
DYNAMIC研究是MRD技术应用于结直肠癌治疗干预的一个典范。研究成功地达到了预设的研究终点：在II期结肠癌中采用ctDNA指导ACT具有RFS非劣效性。冯博士对DYNAMIC研究的解读观点客观而深刻。一方面肯定了研究的重要意义，更重要的指出了研究的不足之处，例如MRD是否能用于指导治疗升级以及MRD阴性者能否豁免治疗等。更加难能可贵的是对存在的问题提出了自己的解决方案。实际上ctDNA指导管理虽然显著减少了辅助化疗（ACT）的使用，但是也使部分患者暴露于更强的治疗方案，而结果仅达到生存的非劣，这个问题也值得讨论。冯博士最后的展望很好地概况了这个领域未来的发展方向，非常有洞见力。
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苏公网安备32059002004080号
