吉林市肿瘤医院 肿瘤内一科 主治医师
吉林市肿瘤质控中心秘书
吉林市抗癌协会大肠癌专业委员会委员
吉林市抗癌协会康复与姑息治疗专业委员会委员
吉林市抗癌协会肺癌专业委员会委员
吉林省研究型医院学会泌尿生殖系统肿瘤专业委员会
吉林省研究型医院学会女子肿瘤专业委员会
吉林省中西医结合学会第六届肿瘤专业委员会
吉林省营养师协会肿瘤分会委员
北京肿瘤防治研究会会员
中华结直肠癌MDT联盟吉林分盟吉林分会委员
《美国结直肠疾病（Diseases of the Colon&Rectum）》杂志中文翻译小组成员（连续3年获得十佳译者）
《直肠癌的现代治疗》副主译
参与省级临床研究1项
ASCO2024解读文献
Abstract 3542
Therapeutic implications of acquired high tumor mutational burden (TMB-H) after targeted therapy (TT) in metastatic colorectal cancer (mCRC)
靶向治疗（TT）后获得性高肿瘤突变负荷（TMB-H）对转移性结直肠癌（mCRC）的治疗意义
摘要
背景
mCRC治疗w/TT可以在进展中获得大量突变。目前TMB作为新抗原负荷的替代物，用于预测免疫检查点抑制剂（ICB）的获益。在TMB-H CRC中，ICB的获益仅限于微卫星不稳定（MSI-H）超突变或POLD/E超突变肿瘤。我们想了解TT是否可以通过诱导获得性TMB-H状态使微卫星稳定（MSS）CRC对ICB敏感。
方法
我们筛选了接受TT并在接受治疗前（TT前）和进展后（TT后）进行组织或液体活检（LBx）的mCRC患者的MSK-IMPACT数据集。我们纳入了接受针对EGFR、BRAF V600E、KRAS G12C或HER2进行TT的患者。使用w/MSK-IMPACT和Guardant 360进行组织和LBx的DNA测序。MSI状态通过测量重复序列长度的体细胞变化的算法（例如MSIsensor）进行评估。由于组织TMB（tTMB）和血液TMB（bTMB）之间的已知差异，我们将获得性TMB-H定义为：1）tTMB＜10mut/Mb或bTMB＜20mut/Mb，TT前；2） TT后TMB增加5倍；3）TT后 tTMB≥10 mut/Mb或bTMB≥40 mut/Mb。
结果
我们鉴定了26例配对样本，这些样本已通过TMB测定进行测序。4/26（15%）符合获得性TMB-H的标准。在TT前没有可检测的致病性错配修复或DNA损伤修复改变。所有4个TT后样本仅为LBx。一例患者的肿瘤获得了体细胞MLH1突变，并从MSS转化为MSI-H。在所有病例中，大多数获得性突变是亚克隆的，许多变异等位基因频率(VAF)为1%（表1）。在检测到获得性TMB-H后，4例患者中有2例接受ICB治疗。患者1为RAS野生型mCRC w/TT前tTMB为 6.9，她接受了伊立替康+帕尼妥单抗治疗25.8个月。TT后bTMB为40.19，符合MSI-H标准。她接受了pembrolizumab治疗，并在49天内出现了临床+影像学疾病进展（POD）。患者2为KRASG12C突变体mCRC w/TT前 bTMB为 13.4、tTMB为4.9，接受索托拉西布+帕尼妥单抗治疗3.2个月，w/TT后bTMB为 145.34，随后接受pembrolizumab+瑞戈非尼治疗，并在37天内出现了临床+影像学POD。
结论
在CRC中，在进展时获得性TMB-H（主要是低VAF突变）表明，由于暴露于TT的治疗压力，突变增强。在这种情况下，TMB可能不是肿瘤免疫原性的准确反映，因为它不能区分克隆和亚克隆的改变。我们的数据表明，TT后获得TMB-H的患者不太可能从ICB中受益。研究发起人：美国国立卫生研究院T32临床学者生物医学研究培训项目（MSK）。
解读
随着KEYNOTE-177研究[1]证实pembrolizumab一线治疗dMMR/MSI-H mCRC可以带来获益，免疫治疗为mCRC开启了另一扇窗。MSI-H/dMMR肿瘤通常具有高水平的淋巴细胞浸润，因此对于免疫治疗有良好的响应。但错配修复蛋白缺陷（mismatch repair-deficient，dMMR）或微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）的结直肠癌仅占晚期结直肠癌患者的4-5%。而约95%的转移性结直肠癌病例为非错配修复缺陷（mismatchrepair-proficient, pMMR）或微卫星稳定（microsatellite stable, MSS）状态，通常无法从ICIs中获益。本文探索了可能使这部分患者提高生存的治疗方式，既往REGONIVO研究[2]开启了靶向联合免疫方法治疗难治性微卫星稳定型（MSS）肠癌的先河，其结果令人振奋，但随后开展的研究并未复制这一结果。本研究的两例患者在接受靶向治疗后出现了TMB-H，但无论是接受单免还是靶免，结果都差强人意。
TMB一般指特定基因组区域内每兆碱基对（Mb）体细胞非同义突变的个数，可以间接反映肿瘤产生新抗原的能力和程度，近年来，越来越多的数据证实TMB越高的肿瘤新抗原负荷越高，更有可能从 ICIs 治疗中获益[3]。在Goodman等人的研究中发现，TMB高（TMB-H）和TMB低患者对PD-1/抗PD-L1治疗的反应率分别为58%和20%，表明TMB与免疫治疗反应改善之间存在关联[4]。KEYNOTE-158研究[5]中，TMB-H肿瘤的ORR为29%，而非TMB-H瘤为6%。但也有研究发现在卡波西肉瘤、平滑肌肉瘤、默克尔癌中虽然TMB-H、PD-L1表达高，但免疫治疗仍无效。TMB低的患者中有一部分（约5%）对ICIs反应良好，而TMB-H患者中有50%以上没有反应。约83%的MSI-H肿瘤存在TMB-H，相反，只有16%的TMB-H肿瘤也是MSI-H，这表明MSI-H只是导致TMB-H的可能因素之一。而且第一批报道在ICI治疗期间出现加速进展的患者之一也是存在TMB-H的肿瘤。这可能与突变特征和患者特异性基因组改变相关。首先，只有一小部分非同义突变会产生T细胞识别的新抗原。其次，这些新抗原的克隆性和特异性肿瘤分子特征有助于产生独特有效的抗肿瘤反应。其次，与宿主免疫微环境相关的因素可以影响T细胞介导的肿瘤杀伤：T细胞运输到肿瘤部位的能力、激活和抑制细胞因子之间的平衡、肿瘤利用的检查点类型，以及代谢途径的调节，这些代谢途径将共同导致炎症（热）的肿瘤微环境[4]。
肿瘤微环境（TME）改变可能是影响免疫治疗疗效的关键因素，MSS型患者的TME通常传递免疫排斥或免疫沙漠表型。表现为肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）浸润程度低，细胞毒性T淋巴细胞（CTLs）缺失或CTL活性不足。Pamplona等人表明CD8A表达（TIL浸润的一个指标）可作为评价MSS肿瘤患者预后的生物标志物。Dahna等人发现，pembrolizumab不仅可以恢复T淋巴细胞的细胞毒性功能，还可以通过阻断PD-1与PD-L1之间的相互作用，促进其他免疫细胞募集到肿瘤部位，因此，重塑TME和增加TIL浸润程度可能是治疗MSS CRC患者治疗的重要新方向[6]。
CRC患者中VEGF的高表达与血转移、淋巴结转移、TNM晚期和浸润深度相关。MSS型CRC患者的TME中VEGF表达上调，因此，VEGF抑制剂与PD-1/PD-L1抑制剂联合使用可发挥协同作用。该联合治疗可减少免疫逃逸的发生，改善MSS CRC患者的预后[6]。ICI联合抗VEGF药物在不同研究中具有不同结果。REGONIVO研究[2]显示出良好的ORR，但是其他研究未能复制这一结果。Ⅲ期LEAP-017研究显示pembrolizumab联合仑伐替尼对比标准治疗OS不获益，但是CAMILLA研究显示卡博替尼联合度伐利尤单抗ORR为30%。STELLAR-303研究目前正在探索XL092联合阿替利珠单抗对比瑞戈非尼的疗效。ICI联合化疗联合靶向治疗是另一个值得探索的途径，虽然CheckMate 9X8和AtezoTRIBE的研究结论并不一致，但CheckMate 9X8发现CMS1，CMS3亚型和CD8≥2%的患者具有更好获益，同样，AtezoTRIBE研究显示更高的免疫评分和ICI获益相关（无论MSI的高低，TILs都可能影响CRC患者的预后情况），未来研究将证实免疫评分在MSS患者中的作用[7]。
2023年ESMO大会上发表的AVETUXIRI研究[8]结果为阴性，即阿维鲁单抗+西妥昔单抗+伊立替康未达到ORR获益，但AVETUXIRI研究进一步发现了免疫评分、CD3/PD1评分、CD3/CD8/CD45RO/PD1评分与RAS状态无关，与PFS、肿瘤缩小呈正相关。高CD3/PD-1评分与OS获益显著相关，免疫评分、CD3/CD8/CD45RO/PD-1评分与OS获益无关。另外，免疫联合TGF-β受体1型抑制剂、多肽疫苗、EP4拮抗剂也显示了良好的疾病控制。中肿徐瑞华教授团队的CAPability-01研究[9]（西达本胺+信迪利单抗+贝伐珠单抗）结果显示，三药组的18周PFS率达64.0%，中位PFS达7.3个月，ORR 44.0%，DCR 72.0%，为mCRC的后线治疗提供了一种极具希望的全新选择。
根据CMS4分类中发现，RAS突变、Wnt和Myc通路激活的患者被认为免疫治疗较差。靶向VEFR与EGFR治疗后可改善TME，促进结直肠癌患者免疫应答的激活[10]。多项研究发现免疫治疗联合抗VEGF TKI、其他免疫调节药物和BRAF抑制剂更为有效。研究发现POLE/D突变的患者可能从ICI治疗中获益[11]。
本研究中虽然靶向治疗后有2例患者为MSI-H，但单免、免疫联合靶向效果较差，目前阻碍免疫治疗效果的原因主要为:(1)宿主免疫系统对肿瘤抗原的低应答状态; (2)实体瘤中免疫细胞的低浸润程度; (3)免疫抑制性TME的形成[12]。
TMB对免疫疗法与靶向药物或化疗的组合的预测价值尚未确定。TMB值在不同癌种中存在显著差异，应依据ICIs临床疗效确定阈值，才能最大可能筛选出ICIs 治疗的潜在获益人群。而且，不同靶向测序 Panel的TMB 检测体系之间TMB阈值不能通用。免疫反应的复杂性意味着必须将TMB与多种其他因素一起考虑[3]。
想要进一步挖掘免疫联合治疗在MSS型mCRC中的潜力，或许还需深入探索免疫联合的机制。目前探索了在MSS型mCRC中探索了单免、双免、化免、化靶免的治疗模式，虽然大部分结果未达到预期，但对这部分患者后续治疗也提供了治疗方向，未来将从基础研究和转化研究深入探索不同药物的联合作用机制，可能会结合免疫评分、TMB、PD-L1表达、基因突变类型、肿瘤微环境、CMS亚型等选择ICI获益人群。
孙凌宇教授—哈尔滨医科大学附属第四医院
本篇摘要表明在mCRC进展时获得性TMB-H，可能不是肿瘤免疫原性的准确反映。张医生分析了TMB与免疫治疗疗效的关系，分析了获得性TMB-H免疫治疗疗效较差的原因。列举证据充分详实，逻辑性强，文字精炼，提出未来研究方向。
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1. Diaz LA Jr, et al.; KEYNOTE-177 Investigators. Pembrolizumab versus chemotherapy for microsatellite instability-high or mismatch repair-deficient metastatic colorectal cancer (KEYNOTE-177): final analysis of a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet Oncol. 2022 May;23(5):659-670.
2. Fukuoka S, et al. Regorafenib Plus Nivolumab in Patients With Advanced Gastric or Colorectal Cancer: An Open-Label, Dose-Escalation, and Dose-Expansion Phase Ib Trial (REGONIVO, EPOC1603). J Clin Oncol. 2020 Jun 20;38(18):2053-2061.
3. Wang F, Xu RH, et al. Expert opinions on immunotherapy for patients with colorectal cancer. Cancer Commun (Lond). 2020 Oct;40(10):467-472.
4. Jardim DL, et al.. The Challenges of Tumor Mutational Burden as an Immunotherapy Biomarker. Cancer Cell. 2021 Feb 8;39(2):154-173.
5. Marabelle A, et al. Efficacy of Pembrolizumab in Patients With Noncolorectal High Microsatellite Instability/Mismatch Repair-Deficient Cancer: Results From the Phase II KEYNOTE-158 Study. J Clin Oncol. 2020 Jan 1;38(1):1-10.
6. Bai J, Chen H, Bai X. Relationship between microsatellite status and immune microenvironment of colorectal cancer and its application to diagnosis and treatment. J Clin Lab Anal. 2021 Jun;35(6):e23810.
7. Guven DC, et al. The Efficacy of Immune Checkpoint Inhibitors in Microsatellite Stable Colorectal Cancer: A Systematic Review. Oncologist. 2024:oyae013.
8. Nicolas Huyghe, et al. Interim analysis of the phase II AVETUXIRI trial: Avelumab combined with cetuximab and irinotecan for treatment of refractory microsatellite stable (MSS) metastatic colorectal cancer (mCRC). J Clin Oncol 40, 2022 (suppl 16; abstr 3595).
9. Wang, F., Jin, Y., Wang, M. et al. Combined anti-PD-1, HDAC inhibitor and anti-VEGF for MSS/pMMR colorectal cancer: a randomized phase 2 trial. Nat Med (2024).
10. Pramil E, Dillard C, Escargueil AE. Colorectal Cancer and Immunity: From the Wet Lab to Individuals. Cancers (Basel). 2021 Apr 4;13(7):1713. doi: 10.3390/cancers13071713. PMID: 33916641; PMCID: PMC8038567.
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12. 何香川, 刘明斌, 张晓燕, 徐建青. 靶向肿瘤微环境(TME)免疫治疗策略的研究进展[J]. 复旦学报医学版, 2020, 47(1): 128-134.
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