肢端肥大症是一种罕见而严重的疾病，由于生长激素（GH）的自主分泌增多，胰岛素样生长因子1（IGF-1）循环水平升高，导致一系列心血管、呼吸、代谢、肌肉骨骼、神经系统和肿瘤的并发症。目前肢端肥大症的治疗包括神经外科、放射治疗和药物治疗。经蝶窦手术通常是推荐的一线治疗，能有效缩小肿瘤体积和控制激素分泌超量。然而部分患者不适合手术或术后复发，第一代生长抑素受体配体（SRLs）是手术后持续性疾病患者的首选药物，对于不适合手术的患者建议作为一线治疗。
病例一：
垂体瘤术后残留，长效奥曲肽治疗有效控制患者病情
病例汇报：赵一鸣教授 浙江大学医学院附属第二医院
病例点评：
张宇教授 温州医科大学附属第一医院
徐钰教授 华中科技大学同济医学院附属同济医院
医学博士
北京协和医学院八年制临床医学专业
浙江大学医学院附属第二医院内分泌科副主任医师
擅长糖尿病并发症、垂体瘤及内分泌罕见病的多学科综合管理
浙江省医师协会内分泌代谢科医师分会青年委员会副主任委员
浙江省数理医学学会内分泌代谢病专委会常委
中国老年医学会内分泌代谢分会委员
白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会委员
中国健康促进与教育协会健康管理分会委员
浙江省预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员
浙江省中西医结合学会糖尿病专业委员会青年委员
病例介绍
1. 患者基本情况
一般资料：女，55岁
主诉：手足增大2年，垂体瘤术后5月。
病史：患者2年前出现手足增大。半年前查“生长激素11.7 ug/L，垂体MRI提示大腺瘤”，外院行手术治疗，具体不详，病理提示“垂体GH腺瘤，稀疏颗粒型”，术后未用药。自诉手足未进一步增大，面容改变未恢复。2月前复查“生长激素9.66 ug/L”，MRI提示“对比术前，右叶结节缩小，蝶窦内新增异常信号”。
既往史：5年前诊断高血压，ARB治疗，控制可；1月前因子宫内膜癌手术治疗。
查体：肢端肥大面容，手足增粗，唇舌肥厚。
辅助检查：
实验室检查：生长激素（GH） 8.3 ng/mL、胰岛素样生长因子-1（IGF-1） 329 ng/mL（45-210）、胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3） 8.71 μg/mL （3.4-6.8）、OGTT GH谷值 7.53 ng/mL；
垂体MRI：垂体瘤术后改变，垂体左侧部结节，大小约8.4*7.9*11.3 mm，边界不清，视交叉及海绵窦未见明显异常。
2. 初步诊断
肢端肥大症 垂体生长激素腺瘤
高血压
骨量减少
甲状腺结节
胆囊息肉
肾囊肿
子宫内膜癌术后
3. 治疗经过
半年前于外院行手术治疗（具体不详），2月前复查MRI提示残留，入院经MDT会诊后予长效奥曲肽（OCT LAR）治疗，IGF-1下降，复查垂体MRI：垂体左侧结节较前缩小。
4. 病例小结
该患者为中年女性，肢端肥大症，垂体瘤术后，复查MRI提示垂体瘤残留。就诊时生化未缓解，合并高血压、骨代谢异常，多发结节、息肉、恶性肿瘤病史。入院后经放射科、神经外科、放疗科、内分泌科多学科MDT会诊，考虑垂体瘤术后残留。同时由于患者子宫内膜癌术后不久，再次手术需考虑患者能否耐受，因此首选药物治疗。给予患者生长抑素受体配体（SRL）长效奥曲肽（OCT LAR）20 mg QM治疗，患者耐受良好，IGF-1下降。为进一步降低IGF-1，剂量增至30 mg QM，目前IGF-1降至正常，垂体左侧结节较前片缩小。仍在持续治疗中。
主任医师、硕导
温州医科大学附属第一医院神经外科科副主任
神经外科住培基地教学主任
浙江省神经科学学会神经外科学分会副主任委员
欧美同学会颅底外科分会常务委员
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会委员
中国医师协会浙江省神经外科学分会委员
中国医师协会浙江省小儿外科学分会委员
中华医学会浙江省医学会神经外科学分会委员
温州市医学会神经外科学分会委员
温州市医学会小儿外科学分会委员
2005.9-2011.12 华中科技大学同济医学院附属同济医院、外科学博士
1999.9-2005.7 华中科技大学同济医学院、六年制德医学士
2009.1-2010.10 德国埃尔朗根-纽伦堡大学附属医院神经外科科学工作者
华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科主治医师
现任湖北省病理生理学会神经系统疾病专业委员会第六届委员
参与湖北省基金课题一项、国家自然科学基金一项
张宇教授：肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌代谢性疾病。超过 95% 的患者是由分泌生长激素（GH）的垂体腺瘤所致。手术仍是生长激素垂体腺瘤首选治疗手段。外科角度而言，手术应做到镜下全切除或次全切除，同时尽可能保护垂体功能。此例患者如果不同时合并子宫内膜癌，可考虑再次手术切除残留垂体瘤，改善患者预后，恢复垂体功能，同时提高患者生活质量。MDT模式对患者的诊治也十分重要。
徐钰教授：肢端肥大症患者GH过度分泌，可能会影响全身各个系统，包括外貌、心血管、代谢、骨关节等，因此医生的经验对肢端肥大症的诊断尤为重要。此例患者大部分肿瘤残留在鞍内，同意如果不合并子宫内膜癌，可以选择二次手术尽量切除残留肿瘤，如果术后GH、IGF-1仍控制不佳，可进一步通过药物、或放疗等手段改善症状。此例患者对OCT LAR治疗敏感，IGF-1控制佳，肿瘤体积无明显增大，因此可继续应用OCT LAR治疗，根据情况考虑放疗。
病例二：
手术治疗生长激素型腺瘤伴空泡蝶鞍，患者达到生化缓解
病例汇报：谢之易教授 浙江大学医学院附属第二医院
病例点评：
项炜教授 武汉协和医院
王慧晓教授 宁波大学附属人民医院
潘新发教授 浙江大学医学院附属第一医院
浙江大学医学院附属第二医院神经外科，博士
美国Loma Linda大学访问学者
关注脑血管病的临床和基础研究，承担国家自然科学基金项目1项
在Neuropharmacology，Frontiers in neuroscience等杂志发表SCI论文十余篇
病例介绍
1. 患者基本情况
一般资料：女，63岁。
主诉：口干多饮2月余，头晕头痛1周。
病史：患者2月余前劳累后感口干多饮，自测空腹血糖15+ mmol/l，至淳安县第一人民医院就诊查空腹血糖11 mmol/l，诊断为“糖尿病”，予“吡格列酮二甲双胍片1片口服，一日两次”，血糖控制不佳。1周前患者感头晕头痛、视物模糊。
既往史：高血压病史5年，平素口服培哚普利吲达帕胺片1片，每日一次，血压控制可。
查体：面部宽大，耳鼻大，舌唇厚，四肢指端肥大，余查体无殊。
辅助检查：
实验室检查：GH 10.69 ng/mL、IGF-1 524 ng/mL、IGFBP-3 9.35 μg/mL。术前MRI：完全型空泡蝶鞍，鞍底腺瘤。
2. 初步诊断：
肢端肥大症 垂体生长激素瘤
高血压
3. 治疗经过
手术治疗
镜下完全切除垂体腺瘤。术后患者的GH水平维持在1 ng/mL左右，达到生化缓解。
术后病理：(垂体)垂体腺瘤/垂体神经内泌肿瘤，结合免疫组化结果，考虑多激素细胞腺瘤。伴见少量骨组织。免疫组化结果：GH+，Prolactin部分+，LH+， PIT-1+，SSTR23+，Syn+，CAM5.2核周+。
术后1天MRI：肿瘤无明显残留。
术后实验室检查：GH 1.01 ng/mL、IGF-1 367.0 ng/mL、IGFBP-3 8.32 μg/mL、OGTT GH谷值 0.38 ng/mL。
术后4月MRI：未见肿瘤复发和残留。
4. 病例小结
患者诊断为肢端肥大症，垂体生长激素瘤，同时伴完全型空泡蝶鞍。入院后完善相关检查，行手术完全切除，术后患者达生化缓解，肿瘤未复发。
华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科
主任医师、教授、博士生导师
医学博士、协和医院神经外科副主任
神经肿瘤亚专科负责人
欧美同学会医师协会神经肿瘤分会常委
欧美同学会医师协会神经内镜分会委员
湖北省医学会神经外科分会常委
湖北省微循环学会神经外科专业委员会副主任委员
湖北省抗癌协会神经外科专业委员会委员
武汉医师协会神经肿瘤专业组副组长
目前主要从事垂体瘤的内镜手术和颅脑肿瘤、椎管内肿瘤的显微手术、以及脑肿瘤的基础研究
宁波大学附属人民医院急诊科主任、卒中中心办公室主任、神经外科主任医师
浙江省医师协会神经介入委员会委员
浙江省数理医学会脑血管疾病精准诊治委员会委员
宁波市老年医学学会脑血管病副主任委员
2005年6月硕士毕业于第二军医大学
专业：神经外科
擅长：急性脑血管病（动脉瘤性蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗塞）急救及微创手术治疗（神经介入及锁孔手术）、颅脑肿瘤的微创手术、垂体瘤内镜手术、重型颅脑创伤急救及手术治疗
有娴熟扎实的神经介入、显微神经外科、内镜神经外科功底、在神经肿瘤、脑血管病、颅脑创伤等神经外科方面均有较高造诣、擅长颅内血管疾病的介入治疗（动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脑血管动脉硬化性狭窄、颈动脉狭窄、急性脑梗塞溶栓治疗）及微创手术治疗
在宁波市最早全面高质量开展了各种神经介入手术、如动脉瘤弹簧圈栓塞术、急性脑梗塞动脉内溶栓及支架取栓术等、其中颅内动脉狭窄支架成形术、闭塞颈内动脉开通术、静脉窦血栓机械溶栓术填补了宁波市空白
从2006年起即系统开展了动脉内机械辅助溶栓治疗急性脑梗塞、并主持完成于此相关宁波市科研基金一项
已发表论文近30篇、SCI论文发表3篇
副主任医师、博士
浙江大学附属第一医院神经外科
浙江省抗癌协会神经肿瘤青年委员会委员
擅长神经外科疾病的微创治疗、尤其是神经内镜下颅底中线区、旁中线区病变的手术治疗（垂体瘤、颅咽管瘤等）
发表6篇SCI论文、中文核心期刊4篇、主持国家重点研发计划子课题1项、厅局级课题1项、院级课题1项、参加省部级课题3项
项炜教授：临床上伴空泡蝶鞍的功能性垂体瘤较为少见，如果存在垂体瘤表现而影像学不明显时，应高度怀疑空泡蝶鞍的可能性。此例患者影像学来看垂体瘤较小，但患者存在面容改变，激素水平升高，仍应高度重视。垂体瘤伴空泡蝶鞍手术难度较高，如术中发生脑脊液漏应随时做好修补准备。
王慧晓教授：生长激素型腺瘤合并空泡蝶鞍患者诊断、手术难度较高。还可能存在空泡蝶鞍伴肢端肥大症无垂体腺瘤或异位GH分泌，这部分患者经过长效奥曲肽治疗，患者的GH和IGF-1水平降低，症状得到缓解。
潘新发教授：功能性或高功能性垂体瘤手术治疗应尽量全切以达到生化缓解，然而空泡蝶鞍的存在会给手术操作带来极大困扰，包括术中手术暴露、术中脑脊液漏、肿瘤边界不清等。此例患者垂体瘤外生性生长，虽然一定程度上在暴露肿瘤时为手术带来便利，但这种肿瘤带有侵蚀性，为肿瘤全切带来难度，但仍应最大限度保证全切。后期密切随访。
总结
手术仍是肢端肥大症首选，对于外科治疗未愈患者，奥曲肽为预后提供有力保障
肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌代谢性疾病。临床表现为GH和IGF⁃1过度分泌、腺瘤压迫。早期缺乏特异性症状，因此内分泌早期诊断与评估非常重要，强调在症状不特异时进行筛查，有助于早发现早手术以及术后长期管理。[1]
肢端肥大症及其合并症的治疗十分复杂，涉及神经外科、内分泌科、放疗科等多个科室。2021版共识进一步加强了对生化缓解的要求，而不同患者在不同阶段的治疗都可能需要手术、药物和放疗，因此更需要综合多学科治疗，积极开展MDT讨论，共同制定以患者为中心的个体化诊疗模式。
手术治疗仍然是大多数肢端肥大症患者的首选治疗方法，首次手术应力争做到肿瘤全切除。然而，由于腺瘤的特点和侵袭性，手术治愈率有限，对于术后疾病仍处于持续活动状态，或不适合手术的肢端肥大症患者，建议采用药物治疗。第一代生长抑素受体配体（SRLs）主要包括长效奥曲肽，是肢端肥大症的一线药物治疗方案，可使1/2~2/3患者的生长激素（GH）和胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平正常化[2]，且耐受性良好。
在临床实践中，肢端肥大症仍然是一种具有挑战性的内分泌疾病。对可疑患者，应加强早诊早筛。治疗前，对垂体腺瘤大小、治疗反应、缓解的因素、和疾病的并发症都应该加以考虑。积极开展MDT，实现治疗目标，减少并发症，并改善患者的整体生存质量。
[1]中国垂体腺瘤协作组. 中国肢端肥大症诊治共识（2021 版）[J]. 中华医学杂志,2021,101(27):2115-2126.
[2] Thierry Brue, et al. First-generation somatostatin receptor ligands in the treatment of acromegaly: real-world patient journey. Presented at 2022 ENEA. Poster P42
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