首页 > 文章详情

【2023年终盘点】张树栋教授：泌尿肿瘤年终盘点之机器人时代肾癌合并下腔静脉癌栓的外科策略演变

02月25日

关注专题，查看全系列精要解读

肾癌合并下腔静脉癌栓的发病率约5%~10%，根治性肾切除及癌栓取出术是肾癌伴静脉癌栓患者重要的治疗方式之一，但手术风险较高，癌栓一旦脱落，死亡风险高，需要多学科团队的紧密配合、综合治疗。肿瘤资讯特别邀请北京大学第三医院张树栋教授针对机器人时代肾癌合并下腔静脉瘤栓的外科策略演变进行了详细的分享。

张树栋

主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师

北京大学第三医院泌尿外科主任
主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师
维也纳医科大学博士后、香港大学玛丽医院Clinical Fellow
Mayo Clinic、Cleveland Clinic、John Hopkins、MD Anderson癌症中心、Martini-Klinik、
UCSF、USC、英国Guy’s、Royal Marsden等多家医院访问学者。
中华医学会泌尿外科学分会（CUA）微创学组委员、青委会肿瘤学组副组长
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会（CACA-GU）常务委员
北京医学会泌尿外科学分会常务委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专家委员会委员
中国抗癌协会青年理事、北京整合医学学会理事
《中华泌尿外科杂志》编委、《 Military Medical Research 》（IF：34.915）、《iMeta》等SCI杂志青年编委
主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金、卫健委、校院级重点项目等课题20余项。
第一或通讯作者在Adv Mater、Clin Transl Med、Cell Biosci等杂志发表论著共80余篇（单篇最高IF：32.086）
获首届华夏青年医学科技奖、世界华人泌尿学会“Rising Star Award” 、北京大学医学部青年岗位能手、中国名医百强榜前列腺肿瘤Top10、 CACA-GU 中国泌尿肿瘤微创手术特殊贡献奖等。
获北京医学科技二等奖、中华医学科技三等奖、教育部高校优秀科研成果二等奖等科技成果4项。
擅长机器人辅助腹腔镜疑难复杂肿瘤手术，在CUA全国年会、微创年会及各省市学术年会中多次受邀手术演示。

Globocan2020估计，全球每年肾癌新发发病43.1万，死亡17.9万；其中中国发病 7.3万，死亡 4.3万例。从发病和死亡数量来看，我国肾癌的疾病负担是非常严重的，而且我国肾癌合并癌栓的比例也较高。临床上发现肾癌合并癌栓如果未能获得及时有效的治疗，其病情可能会迅速恶化、进展；同时研究显示，肾癌合并癌栓如果尽早治疗，其5年特异性生存率较好。

肾癌根治性切除合并下腔静脉癌栓切取术是业内公认的泌尿外科顶尖难度的手术。该手术出血量大、手术风险高、死亡率高。随着临床观念、治疗理念的不断转变，如今肾癌合并癌栓的外科手术策略不断演变

策略演变：下腔静脉不一定要阻断

既往积累经验告诉我们瘤栓上方下腔静脉完全不用阻断。如下图所示，病例患者具有肾静脉和肾上腺中央静脉双瘤栓，在手术中取肾上腺中央静脉的瘤栓时，其上方腔静脉并没有阻断，而是通过剪开腔静脉直接将瘤栓取出。取栓之后，再把静脉壁切掉，可以获得足够空间后再重新进行阻断，有利于完成后续缝合等多个操作。

策略演变:开放翻肝→DOPI

过去在处理三级或四级癌栓时，通常需要翻转肝脏以使下腔静脉暴露，操作耗时长，难度大，需要很多操作技巧。随着经验的积累，下腔静脉近心端不阻断技术则是在不“翻”肝，仅离断右肝三角韧带，不阻断下腔静脉近心端，依靠术中升高气腹压力（12mmHg至20mmHg）阻止近心端血液流出的方式下进行癌栓切除手术。对于III级癌栓，该技术可实现在不阻断第一肝门血管的条件下切除癌栓，降低肝脏缺血再灌注损伤风险。

策略演变: 先处理肾动脉→先离断IVC后处理肾动脉

过去进行肾癌根治手术通常是先断开肾动脉。现在采用先断开下腔静脉再到肾动脉的操作模式，以简化手术步骤，已经成为处理复杂癌栓时的常规模式。

术中即时策略改变:二次阻断IVC取栓

第20届泌尿外科微创技术研讨会上展示的一例复杂病例。该病例癌栓非常坚固，与整个下腔静脉严重粘连，手术团队采取的策略是先离断下腔静脉，但离断以后发现断点部位瘤栓紧贴静脉壁，所以术中及时做了策略调整，采用先把左侧肾静脉与腔静脉汇合的地方进行缝合，之后重新打开腔静脉，取出瘤栓。

策略演变:下腔静脉节段性切除术→完全腔镜封闭式En-block技术

既往在开放手术中很少做下腔静脉节段性切除，但随着经验不断增加，在下腔静脉远心端进行对侧静脉切除完全可以在直视下完成，大大降低了手术难度，所以我们把原来的开放术式变成了完全腔镜En-block切除。

全封闭式的En-block切除，首先是离断下腔静脉，翻起来以后去找寻右肾动脉，切断右肾动脉以后再把左肾静脉切断，然后一直沿着瘤栓向肝后寻找游离肝门后方腔静脉。既往类似病例中肝门后方腔静脉很难暴露清楚，但是有了机器人助力，使其充分显露出来就变的相对容易很多。肝后下腔静脉经过充分游离后，再将瘤栓全部挤压进入腔静脉中，然后探查至无瘤栓处，直线切断腔静脉，将癌栓取出。