2023年度“中国泌尿肿瘤百强榜”发起了“百城百场”系列健康中国行活动，其中查房实录活动精选百强医院泌尿外科MDT病例探讨，客观展现详细过程，拓宽诊疗思路，为广大的泌尿临床肿瘤医生传经送宝、答疑解惑。
本期我们跟随来自四川省肿瘤医院和重庆大学附属肿瘤医院的两大泌尿肿瘤MDT团队，一同重温精彩瞬间，助力中国泌尿肿瘤学科发展，让更多患者获益！
受四川省肿瘤医院廖洪教授的委托，吴毅教授介绍四川省肿瘤医院泌尿肿瘤MDT团队自成立以来，每周二都会定期开展泌尿肿瘤的多学科讨论。MDT团队包括泌尿外科、病理科、影像科、肿瘤内科、放疗科、超声科以及其他的相关科室。此外，吴毅教授介绍了团队的核心成员，分别为廖洪教授、杨盛柯教授、陈勇吉教授、梅开教授、张芳教授、颜高姝教授以及梁旭教授。
重庆大学附属肿瘤医院刘南教授表示备受期待的“中国泌尿肿瘤百强榜”终于拉开帷幕，感谢良医汇泌尿百强榜栏目为四川省肿瘤医院和重庆大学附属肿瘤医院及广大同行提供了一个非常好的学习与交流平台。刘南教授希望大家能够互相交流、互相学习、推动学术，进而更好地为患者服务，并祝本次大会取得圆满成功。刘南教授介绍了团队的核心成员，分别为李俊教授、袁方教授、戴君勇教授、杨露教授、姜青明教授、罗茜教授、华俊教授和李禄椿教授。
2023高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）治疗新进展
汇报人：四川省肿瘤医院泌尿外科陈勇吉教授
陈勇吉教授指出膀胱癌是美国新发和死亡的前十大癌症，我国癌症中心最新数据显示，2000-2016年期间，膀胱癌发病率在中国男性中呈上升趋势。约70%为NMIBC，2022版中国临床肿瘤学会（CSCO）指南根据风险分级将NMIBC分为低危、中危、高危和极高危。
高危NMIBC患者的标准治疗手段为经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）及术后膀胱灌注卡介苗（BCG）治疗。其中，多项研究均证实膀胱灌注BCG可显著降低NMIBC疾病复发和进展风险。尽管BCG具有较好的初始应答率，但最终大约50%的患者会出现BCG治疗失败的情况；近70%的患者灌注BCG后会发生局部副反应；因灌注BCG不良反应导致的停药率达13%-20%。由此可见，BCG膀胱灌注存在局限性。
随后，陈勇吉教授介绍了McElree等人2023年在《JAMA Network Open》期刊发表了一项研究成果。这是一项回顾性分析，纳入标准是初诊为高危NMIBC、接受吉西他滨+多西他赛/卡介苗为一线治疗的患者。该研究的主要终点是无复发生存率（RFS），次要终点为癌症特异性生存率（CSS）和总生存率（OS）。研究分为两组：卡介苗组vs吉西他滨+多西他赛组。结果显示两组性别、种族、吸烟、肿瘤大小、病灶数量、病理分期、CIS含量无差异。卡介苗组vs吉西他滨+多西他赛组的中位随访时间是49个月 vs 23个月；2年RFS是62% vs 78%；2年无进展生存率（PFS）为92% vs 97%；2年CSS为98% vs 100%；2年OS是93% vs 89%；不良事件（AEs）为49.4% vs 52.2%；但是≥3级AEs是4% vs 1.4%。研究结果表明在TURBT治疗高风险NMIBC后接受吉西他滨和多西他赛辅助治疗的患者的高级别RFS有所改善，治疗中断更少。此外，在当前BCG短缺的情况下，本研究的结果支持使用吉西他滨和多西他赛治疗高风险NMIBC，这表明可以考虑在更新的实践指南中推荐该方案。
随后，陈勇吉教授表示高危NMIBC患者在BCG灌注治疗失败后，亟需新的有效治疗手段。值得关注的是，延长化疗停留时间、联合化疗、基因疗法、抗体偶联药物等在膀胱灌注中展现出令人鼓舞的抗肿瘤活性及较好的耐受性。
心中有光,脚下有路——保膀胱综合治疗病例汇报
汇报人：重庆大学附属肿瘤医院泌尿肿瘤科袁方教授
患者，邓某某，75岁老年男性，于2023年1月28日因“反复无痛性肉眼全程血尿4+月”入院。
既往史：无高血压、糖尿病等基础疾病，20年前行“腹部脂肪瘤切除术”病史。吸烟饮酒史：吸烟饮酒50+年，未戒烟戒酒: 烟15支/日，饮酒50 mL/日。
病史基本情况：
l 2023/1/10 外院检查：
1. 胸腹盆腔增强CT：膀胱壁广泛不均匀增厚，考虑新生物；双侧腹股沟区脂肪疝，余胸腹部未见明显异常。
2. 膀胱镜: 膀胱右侧壁7点-12点方向可见一新生物，体积约7cm，基底宽，新生物表面糜烂伴出血。因活动性出血，视野受限，未见双侧输尿管开口。
3. 膀胱镜活检病理示:浸润性高级别尿路上皮癌。
l 2023/1/30 重庆大学附属肿瘤医院检查：
膀胱多参数磁共振成像（mpMRI）：①膀胱右侧壁及后壁占位，向膀胱腔内、外生长，3.7*5.1*3.5cm，膀胱影像报告和数据系统（VI-RADS）5分，双侧输尿管膀胱壁内段可疑受累。②双侧腹股沟疝。③盆腔未见淋巴结转移。
初始诊断: 肌层浸润性尿路上皮癌（cT3NOM0,高级别)。
下一步治疗方案：根治或保留膀胱。RC：MIBC、反复复发的NMIBC推荐方案：新辅助化疗+根治性膀胱全切术（尿流改道）+盆腔淋巴结清扫术。如果选择RC，新辅助的方案选择对预后尤为重要。
本患者治疗方案选择：患者老年男性，强烈拒绝行膀胱根治、化疗，强烈要求保膀胱。
重庆大学附属肿瘤医院MDT讨论意见:
1. cT3期，肿瘤外凸明显；
2. 拟转化治疗后行膀胱部分+盆腔淋巴结清扫+CRT（放疗作为核心）。cT3保膀胱：系统治疗方案必要性及选择较为重要。
2023/2/7 TURBT术后病理：
1. （膀胱肿瘤1/2）高级别乳头状尿路上皮癌，浸润至粘膜固有层，另见固有肌层组织，固有肌层见癌累及。
2. （基底组织）少量固有肌层组织，未见癌累及。免疫组化结果：[基底组织]：CK-pan（-）；[膀胱肿瘤]：Desmin（显示固有肌层），CK-pan（+），CK5/6（灶+），CK7（+），P63（+），GATA-3（+），CK20（弱+)，Her-2（2+），Ki-67（+35%）。
组织标本的NGS测序（686基因）：
1. 肿瘤突变负荷（TMB）为18.64 Muts/Mb，膀胱癌中排序前10%。
2. 微卫星不稳定性检测为MSI-L/MSS。
3. 基因检出变异：检出61个体细胞变异，其中TP53第5号外显子第168位密码子突变。BRCA2第11号外显子第1099位密码子突变。
系统治疗方案：精选新辅助/转化治疗方案（患者强烈拒绝使用化疗）：PD-1（特瑞普利单抗）+ADC（RC48）（Q2W，4个周期）。
系统治疗后评估：
（一） PD-1免功能检测：总T淋巴细胞（CD3）、辅助T淋巴细胞（CD4）、细胞毒性T淋巴细胞（CD8）PD-1表达升高，代表免疫耗竭增加。PD-1抑制剂治疗后明显下调T淋巴细胞上PD-1表达；说明PD-1单抗药物与T细胞结合紧密，恢复机体抗肿瘤免疫功能。
（二） 影像学：2023/3/23对比2023/1/30膀胱mpMRI前片：1.膀胱肿瘤术后，膀胱后壁及右侧壁稍毛糙增厚，术后改变? 2.双侧腹股沟疝。
（三） 膀胱镜: 未见明确新生物。
（四） 病理：2023/4/23二次电切（原位置可疑病变铥激光整块切除）+双侧腹股沟直疝修补术。
术后病理：1.（膀胱创面）纤维组织内少量炎细胞浸润，未见明确肿瘤；2.（可疑病灶）纤维、肌纤维组织表面见少许尿路上皮衬覆，间质内散在炎细胞浸润伴淋巴细胞聚集，未见明确肿瘤性病变。
（五） 保膀胱方案：精准新辅助/转化治疗后诊断：cT0N0M0，pT0N0M0。
MDT讨论:局部治疗（放疗（中分隔））同步系统治疗（PD-1+RC48）。
本患者同步放疗的综合保膀胱方案：放疗过程顺利，Ⅱ度放射性直肠炎，无骨髓抑制。
保膀胱治疗后半年复查：
保膀胱治疗后密切随访：疗效检测、分子残留病灶（MRD）检测和辅助治疗复发检测。期待OS和生存质量双获益。
MDT讨论
戴君勇教授：对于高危或者极高危非肌层浸润性膀胱癌，指南推荐使用1年到3年的卡介苗灌注，在一年的时间内，大概19次比15次的灌注效果好。但是在一年过后即2年到3年，说明书上推荐一个月一次，标准剂量灌注；国外指南推荐6个月进行连续3次的灌注，剂量减半。在临床上，我们采取按照说明书推荐，对于副作用特别大的不太能耐受的患者，我们尝试剂量减半的卡介苗灌注。
杨盛柯教授：重庆大学附属肿瘤医院的泌尿肿瘤科在刘南教授的带领下取得了许多保膀胱成功的经验。在四川省肿瘤医院，我们也遇到很多MIBC患者，这些患者（不论年龄阶段、不论社会地位）都不愿意接受根治性膀胱切除术（RC）。患者的初衷都是想接受保膀胱治疗。在制定具体方案之前，医生一定要和患者进行反复的、充分的沟通。袁方教授分享的患者Her-2阳性，可以采取ADC联合免疫替代化疗方案。对于Her-2阴性，又拒绝化疗的患者，在最大程度TURBT后予以膀胱灌注、盆腔放疗，另可加用免疫治疗。随着医疗技术的进步与发展，现在保留膀胱的方案和药物比较多，所以，我们首先推荐患者做保留膀胱的综合治疗。
罗茜教授：这是一个非常特殊的病例，医生采取了抗Her-2加免疫的联合治疗方案，结合之前的治疗方式，使患者达到了完全缓解（CR）的状态。对于该患者，由于后续的维持治疗可能不会坚持，并且时间和剂量都不是标准的方案；因此，建议加入化疗。在免疫和靶向摄入的情况下，可以选择将化疗的靶区范围缩小，采取小范围的照射。采取照射只长肿瘤的高危瘤区的方法，可以通过缩小放疗靶区（大分割），减轻放射性的炎症反应等副作用。
颜高姝教授：治疗MIBC，既往都是选择RC手术、TMT联合治疗。PD-1、PD-L1、FGFR、Her-2或ADC新型药物、局部的腺病毒载体以及局部灌注治疗的进展都为高危NMIBC及MIBC的治疗带来了更多选择。面对这些选择，医生需要考虑做RC手术的患者会出现的合并症以及生活质量。因此，我们也会考虑最大程度地保留膀胱功能，同时控制肿瘤的发生发展。在既往的研究中，经过一系列RTOG 0524的推荐，放疗的剂量采取两种方式：全盆腔采取39.6 Gy或者全膀胱的54 Gy以及肿瘤局部加量到64.8 Gy或者66 Gy，常规分割1.8 Gy/次的放疗；或Ⅲ期对照临床研究中采取的55 Gy/20次中等剂量分割的放疗。这两种治疗方式是NCCN指南基于循证学依据得到的方法。在保膀胱治疗过程中，放疗也分为两种：直接给予60 Gy的根治性的剂量；在给到40 Gy时评估疗效、评估是否达到临床完全缓解（cCR）、能否再选择保膀胱的治疗。在这一过程中，最有循证学依据是在TURBT手术后行同步TMT放化疗。TMT之前的新辅助治疗和辅助治疗并没有获得明显的生存获益。目前，在不能耐受顺铂的局部晚期和转移性的膀胱肿瘤患者中使用PD-1和ADC药物的联合治疗已经获批。袁方教授分享的这一病例中，患者拒绝手术，或者顺铂无法耐受的患者均可采取联合治疗。T3B和T4期或淋巴结转移的患者也可以做膀胱保留，针对于这类人群，还需要再结合基因检测、分子标记物进行选择最终的方案。袁方教授分享的病例非常成功，患者在接受TURBT切除后达到了cCR。该患者是肌层浸润性尿路上皮癌（cT3NOM0,高级别)，在他以后的维持治疗中是否还需要PD-1和ADC药物的联合治疗、使用新型的局部灌注药物如腺病毒载体、使用吉西他滨+多西他赛/卡介苗灌注或者ADC药物甚至是FGFR药物，哪个治疗效果更好一点，还需要各位专家再看一下有没有其他的更好依据。
李俊教授：高危/复发的非肌层浸润性膀胱癌的患者仍然选择保膀胱，灌注治疗有很多选择，包括灌注治疗保膀胱（灌注EV，后期再灌注多西他赛）以及同步放化疗加上电切。如果高危非肌层浸润性膀胱癌的患者在接受第一种灌注化疗失败以后，患者还想保膀胱，四川省肿瘤医院的团队会继续选择更新的灌注治疗药物，还是会选择TMT模式进行同步放化疗？
吴毅教授：高危非肌层浸润性膀胱癌的患者卡介苗灌注失败以后，我们也知道
这类患者的肿瘤发生进展和转移的风险会增大。目前，在灌注治疗替换的基础上
可能会尝试给患者进行全身的系统治疗，包括多西紫杉醇联合PD-L1。我们会结合免疫组化以及基因检测的结果，采取预测可能比较有效的全身系统治疗。我们对一部分患者采取了膀胱放疗，但是膀胱放疗再复发后又该如何进行后续治疗？重庆大学附属肿瘤医院有哪些宝贵的经验？
刘南教授：基因检测显示非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌某些基因是相似的。非肌层浸润性膀胱癌一旦进展，它的预后差于肌层浸润性膀胱癌的预后。高危非肌层浸润性膀胱癌的患者卡介苗灌注失败以后，是否直接采取TMT治疗是非常值得探讨的问题。我们主要是根据患者综合的评价，包括基因检测、PD-L1检测、Her-2检测、肿瘤ctDNA检测以及肿瘤细胞对各种化疗药物的敏感性检测,最终为患者制定具体的治疗方案。其实，保膀胱综合治疗是一个理念。
大会总结
吴毅教授：保留膀胱的治疗是目前膀胱癌（非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌）领域的热点。随着医疗技术以及药物的不断发展与进步，影像学技术、放疗技术、液体活检以及基因检测都在临床实践中发挥了作用。此外，现在出现了越来越多的新型药物，包括靶向ADC药物或免疫检查抑制剂等。新药的出现为膀胱癌的治疗和监测带来了越来越多的手段，也使保膀胱的临床实践有了越来越多的治疗方案的组合和选择。医生需要根据患者肿瘤进展的具体情况以及经济情况制定治疗策略；此外，在遇到临时问题时，如何组合和应变这些治疗方案都是非常重要的事情。通过大家的努力，期待未来能为患者的健康福祉做出巨大贡献！
刘南教授：四川省肿瘤医院和重庆大学附属肿瘤医院的两大泌尿肿瘤MDT团队能够在一起相互交流学习是一件非常有意义的事情。本次通过网络会议，两大团队对膀胱癌相关领域的一些问题做了一些探讨，这是一个非常好的形式。未来，两大团队在碰见一些疑难的病例时，可以不定期的和国内相关的医院进行MDT讨论，针对患者下一步的治疗诊断进行探讨，相信可以帮助患者找到更适合的治疗方式，给患者带来规范化的、有效的治疗手段，期待廖洪教授和吴毅教授带领团队到重庆大学附属肿瘤医院指导。刘南教授表示查房实录为大家提供了宝贵的学习和交流平台，相信大家都能从中或多或少获得收益。本次会议到此为止，并取得了非常圆满的成功。
苏公网安备32059002004080号
